Odpornost na zdravljenje motenj hranjenja

Odpornost na zdravljenje motenj hranjenja predstavlja velik izziv, saj se pogosto povezuje z nižjo stopnjo okrevanja in večjo verjetnostjo ponovitve bolezni. DSM-5 kot najpogostejše motnje hranjenja opredeljuje anoreksijo nervozo, bulimijo nervozo in motnjo kompulzivnega prenajedanja. Za te patologije so značilne motnje v vzorcih prehranjevanja, anomalije v dojemanju telesne podobe in v uravnavanju telesne teže, kar pogosto vodi v hude psihološke zaplete, ki močno vplivajo na telesno in duševno zdravje. Odpornost na zdravljenje pri bolnikih z motnjami hranjenja je posledica različnih dejavnikov, ki vključujejo genetske predispozicije, nevrobiološke spremembe in komorbidna psihiatrična stanja. Na motivacijo za spremembo in sodelovanje v terapiji vpliva tudi zaznava motnje, pri čemer lahko posameznik le – to dojema kot ego-distono ali ego-sintono. Učinkovito zdravljenje zahteva individualizirane, multidisciplinarne pristope, ki obravnavajo biološke, psihološke in socialne dejavnike. Razumevanje posameznikovega dojemanja motnje je ključnega pomena za razvoj prilagojenih ukrepov, ki izboljšajo pacientovo sodelovanje v zdravljenju in njegovo uspešnost.

Motnje hranjenja

Motnje hranjenja so duševne motnje, za katere so značilne patološke prehranjevalne navade, misli in vedenje, ki pomembno vplivajo na posameznikovo telesno in čustveno blagostanje ter kakovost življenja. Imajo negativen vpliv na številne vidike življenja, kot npr. na socialne odnose, delovno/akademsko uspešnost ter duševno in telesno zdravje (Sernec, 2010). Pogosto jih spremlja prezaposlenost s hrano, telesno težo in obliko telesa, kar običajno vodi v disfunkcionalne vzorce prehranjevanja, (pre)strog nadzor telesne teže ter moteno dojemanje lastne telesne podobe (Fassino in Abbate-Daga, 2013). Motnje hranjenja po klasifikaciji DSM-5 vključujejo diagnostične kategorije za anoreksijo nervozo, bulimijo nervozo, motnjo kompulzivnega prenajedanja, izogibno restriktivno motnjo vnosa hrane (ARFID), piko (motnja hranjenja, pri kateri bolnik uživa neprebavljive snovi, kot so npr. zemlja ali papir) ter druge specificirane in nespecificirane motnje hranjenja. Gre za resna bolezenska stanja, povezana s številnimi duševnimi in telesnimi komorbidnostmi, vključno s povečanim tveganjem za smrt (Aspen idr., 2014). Najpogosteje prizadenejo mladostnike in mlade odrasle ter tako ogrozijo njihov psihosocialni razvoj in fizično zdravje (Sernec, 2011). Najpogostejše motnje hranjenja so anoreksija nervoza, bulimija nervoza ter motnja kompulzivnega prenajedanja. 

Anoreksija nervoza se praviloma pojavi v obdobju adolescence, med 14. in 18. letom, najpogosteje pri dekletih, opazimo pa jo tudi pri fantih. Gre za motnjo, pri kateri oseba zaradi strahu pred debelostjo vzdržuje telesno težo, ki je vsaj 15 % nižja od pričakovane (Sernec, 2010). Anoreksijo nervozo delimo na dve vrsti – restriktivno obliko (vzdrževanje nizke telesne teže predvsem z omejevanjem vnosa hrane) in purgativno obliko (vzdrževanje nizke telesne teže z bruhanjem, uporabo odvajal, diuretikov in/ali pretirano telesno aktivnostjo). Za osebe z anoreksijo so značilne tudi razpoloženjske motnje, slaba samopodoba, perfekcionizem in obsesivno-kompulzivno vedenje  (Sernec, 2011).

Za osebe z bulimijo nervozo so značilna obdobja prenajedanja in namerna uporaba različnih načinov za zmanjšanje telesne teže. Najpogosteje se pojavi v adolescenci ali zgodnji odrasli dobi. Te osebe imajo običajno ustrezno ali rahlo povišano telesno težo. Med prenajedanjem zaužijejo večje količine hrane, pri čemer je hrana pogosto visokokalorična (Sernec, 2011). Uporaba odvajal in diuretikov je pri osebah z bulimijo redkejša, saj je glavni način za vzdrževanje nizke telesne teže bruhanje. Bulimijo nervozo delimo na dva tipa – purgativni tip (bolnik se zaužite hrane znebi z bruhanjem ali jemanjem odvajal) in nepurgativni tip (bolnik hrano omejuje ali pa pretirano telovadi, pri čemer sta bruhanje in jemanje odvajal omejena) (Sernec, 2010). Pri osebah z bulimijo nervozo pogosto opazimo občutek krivde, potrebo po nenehnem dokazovanju in potrjevanju, prisilno iskanje pozornosti, željo po ugajanju in prilagajanju, močno željo pomagati drugim ter nezmožnost ločevanja med pomembnim in nepomembnim (Fassino in Abbate-Daga, 2013).

Motnja kompulzivnega prenajedanja, ki se najpogosteje pojavi v pozni adolescenci oz. zgodnji odraslosti, se kaže v občasnih obdobjih prenajedanja, ki jim ne sledi obdobje omejevanja hrane. Ljudje s to motnjo imajo občutek pomanjkanja nadzora nad lastnim hranjenjem in lahko v obdobju prenajedanja zaužijejo tudi do 10.000 kalorij dnevno, zaradi česar so pogosto prekomerno težki (Sernec, 2010).

Dejavnike tveganja, ki pogojujejo nastanek motenj hranjenja, je mogoče razvrstiti v tri primarne skupine: socialno-kulturni vplivi (vpliv medijev, spodbujanje vitkosti in stigmatizacija debelosti), biološko-genetski dejavniki (prekomerna telesna teža novorojenčka in specifične osebnostne lastnosti) in tveganja, povezana z družino (Eivors in Nesbitt, 2007, v Sernec, 2010). Družinski dejavniki tveganja zajemajo različne vidike, kot so kronične telesne in duševne bolezni staršev, nefunkcionalen partnerski odnos (stalni prepiri), pretirana nadvlada enega od staršev nad drugim ali celo nasilnost, nefunkcionalno starševstvo, uporaba hrane kot sredstvo nadzora, neustrezna komunikacija med staršema in otrokom (dvojna sporočila) ter duševne, telesne in spolne zlorabe (Sernec, 2010). Vse našteto vodi do občutkov negotovosti, nestabilnosti in pomanjkanja varnosti pri otrocih in mladostnikih (Espina, 2003). 

Zdravljenje motenj hranjenja

Osebe z motnjo hranjenja pogosto spremljajo občutki krivde in sramu ter patološke misli in vedenja, kar lahko vodi do izzivov in disfunkcionalnosti na številnih področjih v življenju. Kljub temu povprečno mine od pet do šest let od pojava motnje hranjenja preden obolela oseba prvič poišče strokovno pomoč (Sernec, 2010). Potrebno je ločevati med reševanjem življenja ter med zdravljenjem. Prvo zajema pomoč pri hranjenju in nadzor nad hranjenjem, infuzije, nazogastrično sondo ter psihiatrično in internistično spremljanje. Le-to je lahko potrebno tudi, ko oseba še ni pripravljena na zdravljenje. Zdravljenje pa je možno le s pristankom obolele osebe in uspešno šele ob prisotnosti močne motivacije za okrevanje (Sernec, 2010). 

Za osebo z izrazitejšo in dolgotrajnejšo simptomatiko motenj hranjenja je priporočljivo bolnišnično zdravljenje. Motivirani osebi, ki pa nima močno izražene klinične slike, pa lahko zelo koristi že vključitev v ambulantno, individualno ali skupinsko psihoterapevtsko obravnavo (Sernec, 2010). Raziskave pretežno kažejo, da kombinirano zdravljenje motenj hranjenja, ki vključuje psihoterapijo, prinaša boljše rezultate in manjšo verjetnost ponovitve bolezni v primerjavi z zgolj farmakološkim zdravljenjem. Najpogosteje uporabljen psihoterapevtski pristop je vedenjsko-kognitivna terapija (VKT), pogosta dodatna izbira pri zdravljenju motenj hranjenja pa je psihodinamska terapija (Copak in Ucman, 2010). Na psihoterapevtskem področju so se za zdravljenje motenj hranjenja poleg vedenjsko kognitivne in psihodinamske uveljavile še psihoedukacija ter interpersonalna in družinska psihoterapija (predvsem pri mladostnikih) (Stice idr., 2006, v Copak in Ucman, 2010). VKT je osredotočena predvsem na obvladovanje simptomov posamezne motnje hranjenja, medtem ko dinamsko-razvojna psihoterapija sega globlje in je namenjena prepoznavanju vzrokov, ki so privedli do motnje (Bowers, 2002). Temelj kognitivnega modela VKT je prepričanje, da je za vse duševne motnje značilno izkrivljeno in disfunkcionalno mišljenje, ki vpliva na posameznikovo razpoloženje in vedenje. Realistična evalvacija in sprememba mišljenja naj bi vodili do izboljšanja v razpoloženju in vedenju, trajnejše izboljšanje pa naj bi bil rezultat spremembe temeljnih disfunkcionalnih prepričanj. Znotraj vedenjsko-kognitivne smeri obstaja posebna različica pristopa za obravnavo motenj hranjenja (Polvy idr., 2004 v Copak in Ucman, 2010). 

Motnje hranjenja pogosto spremljajo tudi druge duševne motnje, med katerimi so najpogostejše motnje razpoloženja, odvisnosti, obsesivno-kompulzivne motnje ter osebnostne motnje (Krug idr., 2009 v Sernec, 2010), pri katerih je priporočljivo oz. večinoma potrebno poleg psihoterapije uporabiti tudi farmakoterapijo. V obravnavo in zdravljenje je pomembno vključiti tudi družino in bližnje, saj lahko njihova podpora bistveno pripomore k uspešnosti zdravljenja. Družina je pomemben dejavnik tveganja za razvoj motenj hranjenja (Espina, 2003), zato sta njena vloga in sodelovanje ključnega pomena, ne samo za vzpostavitev zdravja, temveč predvsem za ohranitev in preprečevanje ponovitve motnje.

Odpornost na zdravljenje

Upoštevanje zdravljenja, ki ga opredeljujemo kot obseg ujemanja vedenja osebe z dogovorjenimi priporočili zdravstvenega delavca glede jemanja zdravil in uvajanja sprememb v življenjskem slogu (World Health Organization, 2003, str. 2), je ključno pri obravnavi motenj hranjenja. Pri slednjih se namreč pogosto srečujemo z odpornostjo na zdravljenje. ki se kaže v nizki stopnji uspešnosti zdravljenja. Bolniki z dotičnimi motnjami so znani po tem, da jih je težko zdraviti in da se bolezen pri njih mnogokrat ponovno pojavi (Clausen, 2008; Kim in Kim, 2019; Orsini, 2021; Yoshiuchi idr., 2022). Študije, ki raziskujejo stopnjo okrevanja, ugotavljajo, da popolnoma okreva manj kot polovica posameznikov z motnjami hranjenja (Sernec, 2010). Manj kot polovica oseb z anoreksijo nervozo doseže popolno ozdravitev, pri približno tretjini se stanje izboljša, medtem ko pri petini bolezen postane kronična. Od tistih, ki dosežejo ozdravitev, se približno tretjina v naslednjih nekaj letih sooči s ponovitvijo bolezni. Prav tako okoli polovica oseb z anoreksijo nervozo med boleznijo razvije simptome bulimije (Sernec, 2010). Boljšo prognozo imajo tisti, pri katerih je bila motnja hitro diagnosticirana in strokovno obravnavana, ter osebe z višjim indeksom telesne mase, krajšim trajanjem motnje in več atipičnimi simptomi. Izid zdravljenja za osebe z bulimijo nervozo je bistveno boljši kot za tiste z anoreksijo nervozo. Posledično je obravnava krajša in možnost ponovitve manjša. Približno polovica oseb z bulimijo nervozo doseže popolno ozdravitev, pri večini ostalih pa se simptomi občasno ponavljajo. Doživljenjska kronična oblika te motnje je redka (Clausen, 2008).

Na sodelovanje v terapiji lahko vplivajo zavedni in nezavedni dejavniki, ki napovedujejo, do kolikšne mere se bo posameznik vključil in predal procesu zdravljenja (Aspen idr., 2014). Poleg tega je odpor povezan z resnostjo motnje hranjenja, na katero vpliva zapleteno medsebojno delovanje genetskih predispozicij, okolja in temeljne nevrobiološke ranljivosti (Fassino in Abbate-Daga, 2013). Čeprav se nekateri bolniki sprva dobro odzivajo na zdravljenje, se učinkovitost zmanjša, ko motnja preide v hudo in kronično stanje. Ena od možnih razlag za ta pojav je, da k odpornosti do zdravljenja prispevajo nevroadaptivne spremembe v možganih, ki so posledica ekstremnih vedenj značilnih za motnje hranjenja – npr. pretirano odrekanje hrani, prenajedanje, intenzivna telesna aktivnost, itd.  (Kim in Kim, 2019). Poleg sprememb v delovanju možganov na povečanje odpornosti do zdravljenja pomembno vplivajo tudi pridružene duševne motnje, genetske predispozicije (Nagy idr., 2022) ter bolnikovo dojemanje motnje (Aspen idr., 2014).

Spremembe v delovanju možganov

Pomembno vlogo pri odporu imajo spremembe v strukturi in delovanju možganov, zlasti v regijah, ki urejajo procesiranje nagrajevanja, nadzor impulzov in uravnavanje čustev. Študije s funkcionalno magnetno resonanco so pokazale, da je aktivnost nagrajevalnih sistemskih krogov v možganih bolnikov z motnjami hranjenja značilno drugačna kot pri zdravih posameznikih (Nagy idr., 2022; Yoshiuchi, 2022). Pri anoreksiji se pogosto opaža povišano delovanje serotonina, kar lahko vodi v občutke tesnobe in stresa, medtem ko so lahko pri bulimiji ravni serotonina nestabilne. Izločanje serotonina je lahko tako povišano, kot tudi zmanjšano. Nizka telesna teža in omejevanje hrane pri bolnikih z anoreksijo lahko povečata občutljivost dopaminskih receptorjev, kar vodi v povečano občutenje nagrajevanja ob samoobvladovanju in omejevanju hrane. To lahko prispeva k občutku nagrade ob hujšanju, kar krepi nadaljnje omejevanje prehranjevanja. Pri bulimiji je disfunkcija dopamina povezana s prenajedanjem, saj lahko epizode prenajedanja aktivirajo sistem nagrajevanja. To vodi do občutkov ugodja in začasne olajšave stresa ali tesnobe. Po epizodah prenajedanja lahko pride do občutkov krivde in sramu, kar sproži kompenzatorno vedenje, kot je bruhanje, ki ponovno aktivira sistem nagrajevanja. (Halmi, 2013, v Nagy idr., 2022). Bolniki se močneje odzivajo na kaznovalne dražljaje (omejen vnos hrane in pretirana vadba), medtem ko je pri dražljajih, ki so običajno nagrajujoči (hrana in socialna interakcija), odzivnost nizka (Yoshiuchi, 2022). Kljub temu, da spremenjeno delovanje serotonina in dopamina v možganih morda ne vpliva neposredno na odpornost na zdravljenje, je le-to povezano s psihološkimi in vedenjskimi značilnostmi, ki pa so povezane z odpornostjo. Oseba, ki se bori z motnjo hranjenja, ima visoko raven anksioznosti ter strahu pred pridobitvijo teže, kar poskuša uravnavati tako, da zelo strogo nadzoruje svojo prehrano ter telesno vadbo ter se izogiba situacijam, ki bi ji to onemogočile. Te značilnosti, ki izhajajo iz sprememb v delovanju možganov, povzročajo večjo odpornost na zdravljenje. Cilj terapije je, da oseba opusti te (pogosto utrjene) vzorce vedenja, kar pa je izjemno težko, zato pogosto prej opusti terapijo (Nagy idr., 2022).

Pridružene duševne motnje

Pri osebah z motnjami hranjenja se najpogosteje pojavljajo pridružene motnje kot so samopoškodovalno vedenje, depresija, obsesivno-kompulzivna motnja, odvisnost od psihoaktivnih snovi in anksioznost. 

Pomembno vlogo pri odporu do zdravljenja imajo anksiozne motnje (Krug idr., 2009, v Sernec, 2010). Po podatkih ameriške raziskave The US National Comorbidity Survey Replication (NCS-R) je imelo 56,2 % bolnikov z anoreksijo nervozo komorbidnost z vsaj eno duševno motnjo (Hudson idr., 2007). Najpogostejša komorbidna duševna motnja med udeleženci je bila motnja anksioznosti, in sicer obsesivno kompulzivna motnja (OKM) (41 %), kateri je sledila socialna fobija (20 %) (Kaye idr., 2004). Omenjeni motnji lahko pomembno negativno vplivata na uspešnost zdravljenja anoreksije nervoze, pri čemer naj bi se  anksiozne motnje pri mnogih od teh bolnikov razvile že v mladosti, veliko pred pojavom motenj hranjenja (Kaye idr., 2004). 

Vsiljive in ponavljajoče se misli, ki so značilne za OKM, se lahko nanašajo na hrano, težo in/ali telesno podobo. Pri osebah z OKM je pogosto prisotna rigidna miselnost in rituali, ki se lahko prepletajo z njihovimi prehranjevalnimi navadami. Zaradi strahu pred neizpolnjevanjem svojih ritualov se lahko izogibajo situacijam, ki so del terapije, kot so terapevtski sestanki ali situacije, kjer bi morali jesti na drugačen način, kot so navajeni (Kinkel-Ram idr., 2021). Omenjene značilnosti OKM otežujejo spreminjanje prehranjevalnih vzorcev, kar pa je ključno pri zdravljenju anoreksije. Poleg tega imajo ljudje z OKM pogosto tendenco k perfekcionizmu, kar lahko povzroči nerealna pričakovanja glede njihovega zdravljenja. Perfekcionizem lahko vodi do frustracij in obupa, če napredek ni takšen, kot so si zamislili (Reivan Ortiz idr., 2022). 

Na drugi strani pa socialna fobija povzroča intenziven strah pred socialnimi situacijami, kar lahko oteži udeležbo na skupinskih terapijah ali socialnih dejavnostih, ki so del zdravljenja anoreksije. Osebe s socialno fobijo se pogosto izolirajo, kar zmanjšuje njihovo socialno podporo in povečuje občutek osamljenosti (Ababkov, 2023). Pomanjkanje socialne podpore negativno vpliva na njihovo motivacijo in zmožnost premagovanja anoreksije. Poleg tega je socialna fobija pogosto povezana z negativnim samovrednotenjem in strahom pred sodbo drugih. To lahko povečuje občutek manjvrednosti in poslabšuje simptome anoreksije, saj osebe iščejo nadzor nad svojo telesno podobo kot način za obvladovanje teh občutkov. Intenziven strah pred kritiko ali zavrnitvijo lahko vodi do zmanjšane udeležbe v terapevtskem procesu (Kerr-Gaffney, 2018). 

Poleg omenjenega, pa lahko tudi določene osebnostne lastnosti, ki so povezane z opisanimi pridruženimi stanji, povečajo zavračanje zdravljenja pri posameznikih z motnjami hranjenja. To so npr. perfekcionizem, kognitivna rigidnost in pomanjkanje motivacije za spremembe (Halmi, 2013, v Nagy idr., 2022). Ena izmed študij (Sutandar-Pinnock idr., 2003) je preučevala odnos med perfekcionizmom in izidi zdravljenja pri posameznikih z anoreksijo nervozo. V raziskavo je bilo vključenih 73 hospitaliziranih pacientov, ki so prejeli bolnišnično zdravljenje za anoreksijo nervozo in izpolnili Vprašalnik za motnje hranjenja v treh različnih časovnih točkah: ob sprejemu, ob odpustu in približno 15,9 meseca po bolnišničnem zdravljenju. Poleg tega so udeleženci na pregledu izpolnili tudi Večdimenzionalno lestvico perfekcionizma, pri čemer so njihove rezultate primerjali z rezultati zdravih kontrolnih oseb. Rezultati so pokazali, da je bil perfekcionizem tesno povezan s statusom bolezni. Pacienti, ki so imeli nižje rezultate na lestvici perfekcionizma ob sprejemu, so se bolje odzvali na zdravljenje, kar je bilo povezano z ugodnejšimi izidi na nadaljnjem pregledu. Poleg tega sta obe skupini, tako tista z dobrim kot tista s slabim izidom, pokazali bistveno višje skupne rezultate perfekcionizma v primerjavi z zdravimi kontrolnimi osebami.

Ego-distona ali ago-sintona motnja?

Drugi ključni dejavnik, ki vpliva na stopnjo odpora do sprememb, je bolnikovo dojemanje motnje – ali slednjo dojema kot ego-distono (ločeno od sebe) ali ego-sintono (del sebe). Posamezniki, ki lastna vedenja, povezana z motnjo hranjenja, doživljajo kot problematična in neskladna s seboj, motnjo hranjenja dojemajo kot ego-distono; ta pogled je značilen za bulimijo nervozo in motnjo prenajedanja. Ti bolniki pogosto želijo pomoč, saj so zaradi neuspešnih poskusov hujšanja razočarani nad seboj. Poleg tega je pri njih običajno prisoten močan občutek sramu zaradi svojega vedenja, povezanega s prenajedanjem in hujšanjem (Aspen idr., 2014). 

Nasprotno zaznavo pa lahko zaznamo pri posameznikih, ki motnjo hranjenja obravnavajo kot ego-sintono. Svoje patološko vedenje doživljajo kot skladno s svojo osebnostjo in so na svoje ekstremne prehranjevalne navade celo ponosni. Ego-sintoni pogled se najpogosteje pojavlja pri anoreksiji nervozi. V večini takih primerov je motivacija za spremembo vedenja majhna ali ničelna, kar povzroči visoko stopnjo odpora proti zdravljenju, ki pa se sčasoma še povečuje (Copak in Ucman, 2010). Ego-sintoni bolniki se običajno izogibajo terapiji in se je pogosto udeležujejo le zaradi zunanjega pritiska (npr. da ugodijo ljubljeni osebi). V teh primerih je izredno težko oblikovati ustrezen terapevtski odnos ali sprejeti dogovor glede ciljev zdravljenja. Ti pacienti se bodo močno upirali spremembam, ki bi vodile v pridobivanje telesne teže, čeprav je to pri številnih posameznikih z anoreksijo nervozo nujno, saj je njihova telesna teža običajno premajhna. 

Ker prihaja med bolniki in terapevti do številnih razhajanj v ciljih zdravljenja, bolniki pogosto opustijo terapijo (Aspen idr., 2014; Copak in Ucman, 2010). Pacientka, ki je bila sprejeta v enega izmed italijanskih centrov za zdravljenje motenj, je tako opisala dojemanje svoje doživljanje anoreksije nervoze: “Zame odnos do hrane nikoli ni bil težava. Vedno sem mislila: “Takšna pač sem, takšna je moja osebnost!” Vedno sem mislila, da je normalno brati nalepke s kalorijami, da to ne predstavlja nobene težave. Preden sem prišla sem, sem jedla, kar sem hotela, in to je bilo to. Vedno sem jedla hitro, stoje, takoj po jedi pa sem se začela ukvarjati z nečim, s čimer sem zaužito hrano porabila – npr. pomivanje posode ter čiščenje in pospravljanje kuhinje. Rada jem sadje in zelenjavo in ne maram druge hrane, kot so testenine ali kruh. Moj cilj ni nikoli bil pridobiti na telesni teži, pravzaprav sem bila zelo vesela, da sem izgubila nekaj kilogramov. Pred letom in pol sem še bolj shujšala in izgubila sem menstruacijo. Vsi so bili zaskrbljeni zame, jaz pa nisem mogla razumeti, zakaj, saj se nisem počutila slabo oz. bolno. Mama me je začela še bolj nadzorovati in vsi so mi govorili, naj več jem! Jaz sem bila tako prepričana, da ni nič narobe, da sem opravila tudi test nosečnosti – preprosto nisem mogla verjeti, da sem zaradi svojih prehranjevalnih navad nehala dobivati menstruacijo” (Orsini, 2021, str. 3). 

Dejavniki tveganja za izide zdravljenja

Smiselno se je vprašati ali bi lahko že pred sprejemom v bolnišnično ali ambulantno zdravljenje poskusili prepoznati in z dodatnimi intervencijami opolnomočiti bolnike, ki so bolj dovzetni za velik odpor do zdravljenja. Smith in Woodside (2021) sta preučevala odpornost na zdravljenje motenj hranjenja s primerjavo bolnikov in sicer posameznike, ki so bili večkrat neuspešno sprejeti v bolnišnico, s tistimi, ki so zdravljenje uspešno zaključili. Vzorec je zajemal 37 bolnikov, ki so imeli dva ali več neuspešnih sprejemov, in 38 bolnikov, ki so zaključili zdravljenje in ostali zdravi še leto dni po odpustu. Raziskovalci so ob prvem sprejemu preverjali različne klinične in demografske dejavnike in ugotovili, da so imeli bolniki z več neuspešnimi sprejemi ob hospitalizaciji hujšo psihopatologijo motenj hranjenja, depresivne simptome ter večjo razširjenost podtipa anoreksije nervoze s prenajedanjem. Ob kontroliranju diagnostičnega podtipa in depresivnih simptomov, se intenzivnost psihopatologije ni izkazala za pomembno. Študija zaključuje, da se bolniki, odporni na bolnišnično zdravljenje motenj hranjenja že ob prvem sprejemu razlikujejo od tistih z uspešno zaključenim zdravljenjem. Ti rezultati opozarjajo na potrebo po nadaljnjih raziskavah za boljše razumevanje in napovedovanje odpornosti na zdravljenje v bolnišničnem okolju, obenem pa potrjujejo smiselnost zgodnjega odkrivanja pacientov, ki so bolj rizični za visok nivo odpora do zdravljenja.

Ob razmisleku o prepoznavi in opolnomočenju bolj rizičnih bolnikov, je pomembno upoštevati tudi dejavnike, ki jih pacienti z anoreksijo nervozo opisujejo kot ovire pri njihovi želji po okrevanju. Namen študije Nordbø in sodelavcev (2012) je bil raziskati te dejavnike, saj lahko pojasnijo slabe izide zdravljenja ter visoko stopnjo osipa in ponovitve bolezni. Dve skupini posameznic (N = 36) sta bili podrobno intervjuvani z uporabo fenomenološkega raziskovalnega načrta. Rezultati so pokazali sedem ključnih ovir, ki so vplivale na željo po okrevanju in sicer dojemanje sodb, občutek ujetosti, občutek stiske, zanikanje motnje, hranjenje, pridobivanje teže in cenjenje koristi. Dojemanje sodb se nanaša na zmanjšano željo po okrevanju, kadar so bolniki izpostavljeni izraženim oz. neizraženim mnenjem drugih ljudi o njih. Občutek ujetosti avtorji razlagajo kot izkušnjo, ko se zdi okrevanje po anoreksiji nervozi nemogoče, kar pa negativno vpliva na željo po okrevanju. Občutek stiske razumemo kot zmanjšano željo po okrevanju zaradi občutkov žalosti, tesnobe in nesreče. Zanikanje motnje je ovira, pri kateri bolniki ne priznajo prisotnosti bolezni in posledično ne vidijo potrebe po okrevanju. Hranjenje avtorji razlagajo kot zmanjšanje želje po okrevanju ob stiku s hrano. Pridobivanje teže kot ovira v raziskavi se nanaša na zmanjšano željo po okrevanju zaradi strahu pred pridobitvijo teže. Nazadnje, pa cenjenje koristi razumemo kot manjšo željo po okrevanju, ker so pozitivne strani življenja z anoreksijo nervozo za paciente pomembnejše od negativnih. Omenjene ovire poudarjajo kompleksne psihološke in čustvene prepreke, s katerimi se pacienti soočajo med procesom okrevanja. Avtorji tako zaključujejo, da je želja po okrevanju avtonomno osnovana in predstavlja temeljno motivacijsko zahtevo za pripravljenost na spremembe. 

Obravnavanje odpora proti zdravljenju motenj hranjenja

Naslavljanje odpornosti na zdravljenje motenj hranjenja zahteva celovit pristop, ki upošteva večplastno naravo bolezni, vključno z biološkimi, psihološkimi, socialnimi in z zdravljenjem povezanimi dejavniki. Učinkovite intervencije za posameznike, ki se spopadajo z motnjami hranjenja, morajo zajemati individualizirane načrte zdravljenja, multidisciplinarno sodelovanje, stalno podporo in krepitev motivacije za spremembe (Nagy idr., 2022). Zdravniki lahko odpor do zdravljenja naslovijo tako, da prilagodijo svoj pristop na vsakega posameznika. Upoštevati morajo starost bolnika, vrsto motnje in stopnjo motivacije ter resnost in kroničnost bolezni (Nagy idr., 2022). Pri mladih bolnikih z nizko motivacijo je priporočljiv družinski pristop, zlasti kadar je motnja hranjenja ego-sintona. Ena izmed metod, Metoda Maudsley, se osredotoča na razvijanje vedenja staršev, katero bi podprlo ponovno vzpostavitev zdrave telesne teže otroka, obenem pa od njih ne zahteva, da se neposredno soočajo z otrokovim odporom (Wilson, 2005).

Mladostnikom in odraslim, motiviranim za spremembo, lahko močno koristi individualna terapija, pri kateri je ključno, da terapevt in pacient skupaj določita in skleneta cilje terapije. Kot učinkovita se je izkazala VKT, kjer se oblikuje ter opredeli model, ki prikazuje delovanje motnje hranjenja ter procese, ki motnjo vzdržujejo (Bowers, 2002). Model, prilagojen na vsakega bolnika, se uporabi tudi za naslavljanje in odpravljanje odpora proti zdravljenju. Za zmanjšanje odpora in spodbujanje pozitivnega razmišljanja o sebi je lahko koristno tudi vzpostavljanje prilagodljivih smernic vezanih na hrano in prehranjevalne navade. Pomemben učinek imajo tudi pozitivne spodbude in nagrade ob bolnikovemu prizadevanju za spremembe (Polvy idr., 2004 v Copak in Ucman, 2010).

Pri odraslih s kronično anoreksijo nervozo, kjer je motivacija za okrevanje pogosto majhna ali ničelna, pa je (prvotni) cilj izboljšanje funkcioniranja v vsakdanu in ne popolno okrevanje. To lahko vključuje zmanjšanje patološkega vedenja, kot je recimo pretirana telesna vadba, saj le-ta nima le psiholoških posledic, temveč pogosto privede tudi do fizičnih poškodb. Za te bolnike se priporoča kognitivna korektivna terapija (KKT), strukturirana intervencija, ki se izvaja s kognitivnimi vajami v papir-svinčnik ali računalniški obliki (Marchesi idr., 2024). Pozornost usmerja na kognitivne procese in ne na čustvene vidike, s čimer obravnava pomanjkljivosti kognitivnih funkcij prisotnih pri motnjah hranjenja. Osredotoča se na izboljšanje kognitivne fleksibilnosti in metakognicije. Usmerjena je tudi v povečanje posameznikove motivacije za spremembe in splošne kakovosti življenja (Tchanturia idr., 2017). Sistematični pregled metaanaliz in sistematično-preglednih člankov je pokazal, da KKT izboljšuje kognitivno prožnost in metakognicijo, poveča samozavedanje o lastnih kognitivnih stilih ter obdelavi informacij ter posledično poveča kakovost življenja in zmanjšuje pogostost prekinitev zdravljenja (Marchesi idr., 2024).

Zaključek

Pri vsakem posamezniku je vloga in vsebina odpora do zdravljenja drugačna. Pomembno je razumeti, kako vsak bolnik gleda na svoje simptome in kakšno funkcijo ima bolezen v njegovem življenju. Zavedanje slednjega lahko multi-disciplinarnemu timu pomaga razumeti, zakaj se bolnik upira zdravljenju in kako ta odpor vpliva na določene simptome in bolnikovo vedenje (Aspen idr., 2014). Z uporabo prilagojenih pristopov lahko strokovni delavci učinkovito obravnavajo odpor do zdravljenja pri posameznikih z različnimi demografskimi značilnostmi in različnimi stopnjami motivacije – kar pa omogoča boljše rezultate in večjo uspešnost zdravljenja motenj hranjenja. Razvoj in testiranje intervencij, prilagojenih različnim starostnim skupinam, bi lahko pomagala pri boljšem obvladovanju motenj hranjenja skozi celotno življenjsko obdobje. V nadaljnjih raziskavah bi bilo koristno preučiti učinkovitost različnih pristopov za zmanjšanje odpornosti na zdravljenje in izboljšanje dolgoročnih izidov. To bi lahko vključevalo longitudinalne študije, ki spremljajo bolnike skozi čas in ocenjujejo učinke različnih terapevtskih pristopov na odpornost in izide zdravljenja. Smiselno bi bilo razmisliti o razvoju specifičnih intervencij, metod in diagnostičnih orodij za identifikacijo bolnikov, ki so visoko dovzetni za odpor do zdravljenja. Razvoj takšnih intervencij in orodij bi omogočil natančnejše prepoznavanje posameznikov, pri katerih obstaja večje tveganje za odpor do zdravljenja, kar bi posledično lahko omogočilo prilagoditev terapevtskih pristopov za boljše naslavljanje njihovih specifičnih potreb in omejitev pri zdravljenju. Morebitno pomemben vzdrževalni dejavnik motenj hranjenja, ki pa ga ni bilo moč zaslediti v najdenih raziskavah, je tudi socialno-kulturni vpliv. Lepotni standardi, vpliv medijev in socialnih omrežji ter družbeni fenomeni, kot so stigmatizacija debelosti in poveličevanje vitkosti, bi lahko pomembno vplivali na posameznikovo motivacijo, dojemanje motnje ter posledično na uspešnost zdravljenja. V nadaljnjih raziskavah bi bilo koristno posvetiti več pozornosti vplivu socialno-kulturnih dejavnikov.

Literatura

Ababkov, V. (2023). Coping behavior for social phobia. Vestnik Sankt-Peterburgskogo universiteta. Psihologiâ, 13(2), 147–163. https://doi.org/10.21638/spbu16.2023.202 

Aspen, V., Darcy, M..A. in Lock, J. (2014). Patient resistance in eating disorders. Psychiatric Times, 31(9). 

Bowers, W. A. (2002). Cognitive therapy for anorexia nervosa. Cognitive and Behavioral Practice, 9(3), 247–253, https://doi.org/10.1016/S1077-7229(02)80056-6

Clausen L. (2008). Time to remission for eating disorder patients: a 2(1/2)-year follow-up study of outcome and predictors. Nordic Journal of Psychiatry, 62(2), 151–159. https://doi.org/10.1080/08039480801984875 

Copak, M. in Ucman, S. (2010). Nefarmakološki pristop pri zdravljenju motenj hranjenja. Farmacevtski Vestnik, 61(2), 113–116. http://www.dlib.si/?URN=URN:NBN:SI:doc-LEWNAYHF 

Espina A. (2003). Alexithymia in parents of daughters with eating disorders: its relationships with psychopathological and personality variables. Journal of Psychosomatic Research, 55(6), 553–560. https://doi.org/10.1016/s0022-3999(03)00016-3

Fassino, S. in Abbate-Daga, G. (2013). Resistance to treatment in eating disorders: a critical challenge. BMC Psychiatry, 13, 282. https://doi.org/10.1186/1471-244X-13-282 

Hudson, J. I., Hiripi, E., Pope, H. G., Jr in Kessler, R. C. (2007). The prevalence and correlates of eating disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Biological Psychiatry, 61(3), 348–358. https://doi.org/10.1016/j.biopsych.2006.03.040

Kaye, W. H., Bulik, C. M., Thornton, L., Barbarich, N. in Masters, K. (2004). Comorbidity of anxiety disorders with anorexia and bulimia nervosa. American Journal of Psychiatry, 161(12), 2215–2221. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.161.12.2215

Kerr-Gaffney, J., Harrison, A. in Tchanturia, K. (2018). Social anxiety in the eating disorders: A systematic review and meta-analysis. Psychological Medicine, 48(15), 2477–2491. doi: 10.1017/S0033291718000752

Kim, Y. R. in Kim, J. (2019). Treatment-resistant eating disorders. V Kim, Y. K. (ur.) Treatment Resistance in Psychiatry. https://doi.org/10.1007/978-981-10-4358-1_17 

Kinkel-Ram, S. S., Williams, B. M., Ortiz, S. N., Forrest, L., Magee, J. C., Smith, A. R. in Levinson, C. A. (2022). Testing intrusive thoughts as illness pathways between eating disorders and obsessive-compulsive disorder symptoms: A network analysis. Eating Disorders, 30(6), 647–669. https://doi.org/10.1080/10640266.2021.1993705

Marchesi, G.,Cammisuli, D.M., Semonella, M., Castelnuovo, G. in Pietrabissa, G. (2024). The efficacy of cognitive remediation therapy for anorexia nervosa: A systematic review of systematic reviews. Brain Sciences,14(2), 118. https://doi.org/10.3390/brainsci14020118 

Nagy, H., Paul, T., Jain, E., Loh, H., Kazmi, S. H., Dua, R., Rodriguez, R., Naqvi, S. A. A., U, M. C., in Bidika, E. (2022). A clinical overview of anorexia nervosa and overcoming treatment resistance. Avicenna Journal of Medicine, 13(1), 3–14. https://doi.org/10.1055/s-0042-1758859 

Nordbø, R.H.S., Espeset, E.M.S., Gulliksen, K.S., Skårderud, F., Geller, J. in Holte, A. (2012), Reluctance to recover in anorexia nervosa. European Eating Disorders Review, 20, 60–67. https://doi.org/10.1002/erv.1097

Orsini, G. (2021). Compliance and resistance to treatment in an Italian residential Centre for eating disorders. Anthropology & Medicine, 29(2), 193–207. https://doi.org/10.1080/13648470.2021.1994333

Reivan Ortiz, G. G., Rivera Tapia, C. J., Elizalde Martínez, B. A. in Icaza, D. (2022). Mediating mechanisms of perfectionism: Clinical comorbidity of OCD and ED. Frontiers in Psychiatry, 13, 908926. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2022.908926 

Sernec, K. (2010). Sodobni vidiki in načini zdravljenja motenj hranjenja. Farmacevtski vestnik, 61(2), 106–109. http://www.dlib.si/?URN=URN:NBN:SI:DOC-67SFLNU7 

Sernec, K. (2011). Definicije in vrste motenj hranjenja. V A. Hafner (ur.), Razumeti motnje hranjenja. (str. 9–14). Zavod za zdravstveno varstvo. 

Smith, S. in Woodside D. B. (2021). Characterizing treatment-resistant anorexia nervosa. Frontiers in Psychiatry, 11. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2020.542206 

Sutandar-Pinnock, K., Blake Woodside, D., Carter, J.C., Olmsted, M.P. in Kaplan, A.S. (2003). Perfectionism in anorexia nervosa: A 6–24-month follow-up study. International Journal of Eating Disorders. 33. 225–229. https://doi.org/10.1002/eat.10127

Tchanturia, K., Giombini, L., Leppanen, J. in Kinnaird, E. (2017). Evidence for cognitive remediation therapy in young people with anorexia nervosa: Systematic review and meta-analysis of the literature. European Eating Disorders Review : The Journal of the Eating Disorders Association, 25(4), 227–236. https://doi.org/10.1002/erv.2522

Wilson, G. T. (2005). Psychological treatment of eating disorders. Annual Review of Clinical Psychology, 1(1), 439–465. https://doi.org/10.1146/annurev.clinpsy.1.102803.144250 

World Health Organization (2003). The World Health Report 2003: Shaping the Future, Geneva: World Health Organization, https://apps.who.int/iris/handle/10665/42789.

Yoshiuchi, K., Yamada, H., Takakura, S., Isobe, M., Maruyama, K. in Nagata, T. (2022). Assessment and treatment of eating disorders. Journal of Nutritional Science and Vitaminology, 68(Supplement), S46–S48. https://doi.org/10.3177/jnsv.68.S46