Korak nazaj od psihoterapije: sistemske spremembe za izboljšanje duševnega zdravja priseljencev

Članek obravnava kompleksne okoliščine, s katerimi se soočajo priseljenci v EU, ter vplive teh okoliščin na njihovo duševno zdravje. Na duševno zdravje priseljencev vplivajo različni stresorji, kot so diskriminacija, negotov pravni status, bivanjski pogoji, neenakosti na trgu dela, družinski pritiski, zdravstvene ovire in drugi. Raziskave kažejo, da so ti stresorji tesno povezani z višjo stopnjo anksioznosti, depresije in drugimi duševnimi boleznimi, pri čemer je stopnja tveganja za razvoj duševnih bolezni v populaciji priseljencev višja kot med nepriseljenci. V članku obravnavam psihoterapijo kot nezadosten ukrep za izboljšanje duševnega zdravja priseljencev. Kot alternativo predlagam spremembe na strukturni ravni, ki bi naslovile socialne, ekonomske in kulturne dejavnike za izboljšanje duševnega zdravja priseljencev.

Uvod

V Evropski uniji (EU) živi 446,7 milijona prebivalcev, od katerih je 8,5 % ljudi, ki so se rodili zunaj EU, vključno s 5,3 % državljanov tretjih držav. V letu 2022 so države EU izdale približno 3,4 milijona dovoljenj za prvo prebivanje¹, kar je preseglo število izdanih dovoljenj v prejšnjem letu (2,9 milijona) in pred pandemijo COVID-19 leta 2019 (3 milijone). Podatki kažejo, da se je število nezakonitih prehodov meje povečalo za 18 % v prvih devetih mesecih leta 2023, število prošenj za azil pa za 25 % v primerjavi z letom 2022 (Evropska komisija, 2023). Po podatkih UNHCR (United Nations High Commissioner for Refugees; b.d.) je bilo do konca junija 2023 na svetu 110 milijonov ljudi prisiljenih zapustiti svoje domove zaradi preganjanja, konfliktov, vojn ali kršenja človekovih pravic. Zaradi poslabšanja vojnih razmer bo v letu 2024 to število še naraslo (International Centre for Migration Policy Development – ICMPD, 2023; UNHCR, b.d.).

Ti podatki kažejo na naraščajoče število priseljencev² v EU, kar odpira nove izzive na področju psihologije, predvsem pri obvladovanju duševnih stisk povezanih s priseljevanjem. Z največ stresorji se srečujejo begunci, ki so že pred odhodom iz svoje države izpostavljeni  preganjanju, vojni, nasilju, mučenju, izgubi družinskih članov in doma ali celo genocidu. Po prihodu v državo gostiteljico pa se vsi priseljenci srečujejo z ovirami, kot so na primer asimilacija v novo okolje, ki jo otežujejo stopnjujoče nestrpnosti in dezinformacije v medijih, jezikovne ovire, kulturne razlike, ekonomske težave, kot so na primer naraščajoči stroški energije in življenja, in diskriminacija (European Union Agency for Fundamental Rights – FRA, 2024; Virupaksha et al., 2014). Vsi ti dejavniki imajo lahko trajne posledice na duševno zdravje priseljencev (Patanè et al., 2022). V članku zato raziščem, kako učinkovito zagotoviti psihološko pomoč in podporo tem ranljivim skupinam.

Razlogi za preseljevanje

Migracije so kompleksen fenomen, na katerega vplivajo individualne odločitve in kolektivno delovanje v različnih zgodovinskih in prostorskih kontekstih. Razlogi za migracijo so številni in vključujejo ekonomske, politične, socialne, kulturne, demografske in ekološke dejavnike (Czaika in Reinprecht, 2022). 

Stresorji povezani s priseljevanjem in duševno zdravje priseljencev

Mak in sodelavci (2021) so stresorje priseljencev kategorizirali v pet glavnih področij: pravni status, delo, stigma, družina in zdravje. Sama kot samostojno kategorijo dodajam diskriminacijo, ki je v članku navedena zgolj znotraj posameznih kategorij.

Diskriminacija

Diskriminacija vpliva na vsa področja življenja priseljencev ter deluje na več ravneh. Na individualni (neposredni) ravni, pri kateri je oseba ali skupina oseb zaradi določene osebne okoliščine obravnavana manj ugodno kot druga oseba ali skupina oseb v enakih ali podobnih situacijah, povzroča psihološke stiske, na institucionalni (posredni) ravni pa vpliva na oblikovanje politik in praks, ki sistematično izključujejo ali zanemarjajo potrebe diskriminiranih skupin (npr. Zagovornik načela enakosti, b.d.). Diskriminacija lahko tako omejuje dostop priseljencev do zdravstvenih storitev, zaposlitvenih priložnosti, izobraževanja in bivanjskih pogojev ter s tem ustvarja in utrjuje neenake družbene pogoje, kar vodi do segregacije³ in marginalizacije⁴ manjšin. Takšna institucionalna diskriminacija vodi v slabši socialno-ekonomski status (SES) priseljencev, zaradi česar se te skupine pogosto znajdejo v okoljih, kjer se kopičijo revščina, škodljivi vplivi okolja in psihološki stresorji. Ta okolja ponujajo manj priložnosti in več zdravstvenih težav, kar negativno vpliva na kakovost njihovega življenja (Williams in Collins, 2001; Williams idr., 2019). Na ta način diskriminacija prispeva k razlikam med migranti, begunci in domačim prebivalstvom na področju zdravja, dohodka, izobraževanja, zaposlitvenih možnosti in premoženja. Te razlike nato ponovno utrjujejo segregacijo in marginalizacijo, saj se priseljenci znajdejo v krogu neenakosti, kjer diskriminacija na vseh ravneh omejuje njihove možnosti za izboljšanje življenjskih pogojev in duševnega zdravja. Povezavo zgoraj naštetih dejavnikov s tveganjem za razvoj duševnih bolezni potrjujejo številne raziskave (npr. Alegría idr., 2017; Blackmore idr., 2020; Bogic idr., 2015; Carroll idr., 2023; Henkelmann idr., 2020; Hou idr., 2019; Mesa-Vieira idr., 2022; Patanè idr., 2022; Sangalang idr., 2018).

Pravni status

Negotov pravni status je eden glavnih stresorjev za priseljence (Mak idr., 2021).  Dolgi postopki pridobivanja azila povečujejo negotovost in otežujejo dostop do dela, zdravstvene oskrbe in drugih storitev. Brezposelnost preko socialne in finančne nestabilnosti ter omejen dostop do zdravstvenih in socialnih podpornih sistemov pa povečujeta tveganje za nastanek duševnih bolezni (Foo idr., 2018).

Delo in stigma

Najpogostejši stresorji na področju dela so pogodbena neskladja, nizke plače, velika delovna obremenitev, slabe delovne razmere, negotovost zaposlitve in diskriminacija na trgu dela ter na delovnem mestu (Mak idr., 2021). Državljani tretjih držav so na primer nadpovprečno zastopani v sektorjih z nižjo zahtevano stopnjo izobrazbe, kot so gostinstvo, delo v gospodinjstvu in gradbeništvo (Evropska Komisija, 2023), za delo v teh sektorjih pa imajo v primerjavi z domačimi prebivalci pogosteje previsoke kvalifikacije⁵ (Eurostat, 2023). Stigma se navezuje na socialni status in je povezana ravno z nazadovanjem glede na izobrazbo ali SES priseljencev v njihovi izvorni državi. Ko so izobraženi priseljenci delali v nekvalificiranih delih, ki jih ne bi opravljali v svoji državi, so doživljali občutke sramu in zadrege (Mak idr., 2021). Krilić (b.d.) v svojem delu poudarja tudi, da je stigma eden izmed tistih dejavnikov, ki močno prispeva k visoki prisotnosti duševnih bolezni pri populaciji priseljencev, saj je ena od glavnih ovir za iskanje pomoči, poleg jezikovnih in kulturnih razlik.

Družina

Stresorji na področju družine vključujejo iskanje in upravljanje otroškega varstva, pritisk za zaslužek in nakazovanje denarja družini v domačo državo, pomanjkanje nadzora nad pomembnimi življenjskimi odločitvami zaradi negotovega pravnega in finančnega položaja, ločitvijo od družine (Mak idr., 2021), begunci pa se lahko srečujejo še z izgubo družinskih članov. Pomanjkanje socialne podpore in družinske kohezije (Alegría idr., 2017; Hou idr., 2019; Sangalang idr., 2018), ločitev od družine (Blackmore idr., 2019; Pacione idr., 2013) ter izguba družinskih članov zaradi vojnih razmer v domači državi povečujejo tveganje za duševne stiske in bolezni (Henkelmann idr., 2020).

Zdravje

Ovire na področju zdravja so osamljenost, izolacija, stres, krivda zaradi zapuščanja družine, telesne bolezni zaradi prekomernega dela in nezdravljenih poškodb ter težave pri dostopanju do zdravstvenega varstva zaradi pomanjkanja zavarovanja, pravnega statusa, financ, slabega poznavanja zdravstvenega sistema, svojih pravic in jezika (Mak idr., 2021). Kljub prizadevanjem za enak dostop do zdravstvenih storitev obstajajo trajne neenakosti med migranti, begunci in domačimi prebivalci pri dostopu do zdravstvenih storitev, predvsem na področju duševnega zdravja (Lebano idr., 2020). Dodatno k tem oviram prispeva privatizacija zdravstva, ki med drugim poveča zdravstvene neenakosti. Zaradi plačljivih storitev so še posebej ogroženi posamezniki z nižjimi dohodki in nižjo izobrazbo (Goodair in Reeves, 2024), med katere pogosto spadajo prav priseljenci. 

Ostali stresorji

Stresorji, ki jih navajajo Mak in sodelavci (2021), niso edini, s katerimi se priseljenci spopadajo. Za mladostnike iz populacije priseljencev so na primer značilne težave še na področju izobraževanja, kot so prekinitev šolanja, omejen dostop do kakovostnih izobraževalnih programov, pomanjkanje virov za uspešen zaključek šolanja, jezikovne ovire, diskriminacija in izločenost iz družbe. Te težave povečujejo tveganje za različne duševne bolezni ter zmanjšujejo možnosti za kasnejši uspeh na trgu dela, kar lahko negativno vpliva na kakovost življenja v času odraslosti (Blackmore idr., 2019; Pacione idr., 2013). Begunce pa še dodatno zaznamujejo posledice kršenja človekovih pravic, konfliktov, vojn in izgube družinskih članov, kar povečuje tveganje za duševne stiske in bolezni (Henkelmann idr., 2020).

Priseljenci se torej pred, med in po preseljevanju soočajo s številnimi stresorji poleg samega preseljevanja: vrsta nastanitve, ekonomske priložnosti, brezposelnost, socialna in finančna nestabilnost, omejene priložnosti, izguba statusa kljub visoki izobrazbi, negativne vsakodnevne izkušnje, nižji gospodarski status države, revščina, neustrezna nastanitev, omejen dostop do zdravstvenih in socialnih podpornih sistemov, diskriminacija, socialna izključenost, stigma ter jezikovne in kulturne razlike (Foo idr., 2018; Hou idr., 2019; Krilić, b.d.; Mesa-Vieira idr., 2022; Porter in Haslam, 2005; Schouler-Ocak idr., 2020). Vsi omenjeni stresorji povečujejo tveganje za duševne težave, kot so anksioznost, depresija, shizofrenija, psihoze, posttravmatska stresna motnja (PTSM) in demenca (Foo idr., 2018; Schouler-Ocak idr., 2020). Metaanalize in sistematični pregledi so pokazali, da se priseljenci soočajo z večjim tveganjem za duševne bolezni kot domači prebivalci (npr.: Sangalang idr. 2018; Schouler-Ocak idr., 2020), predvsem če je migracija prisilna (Carroll idr., 2023) in povezana z izpostavljenostjo konfliktom pred priseljevanjem (Mesa-Vieira idr., 2022).

Naslavljanje teh dejavnikov lahko preventivno zmanjša pojavnost duševnih motenj med priseljenci. Pri sistemskih spremembah in oblikovanju javnih politik za enakost je nujno, da ne upoštevamo zgolj kategorije priseljenec, temveč vse osebne okoliščine, ki prispevajo k neenakosti, kot so spol, rasa, razred, etničnost, SES, invalidnost, starost, spolna usmerjenost in druge. Te okoliščine so med seboj prepletene in soodvisne, kar vodi do različnih izkušenj diskriminacije znotraj kategorije priseljenci. Posamezniki, ki se znajdejo na presečišču teh diskriminacij, so se pogosto prisiljeni identificirati z eno samo dimenzijo svojega kompleksnega položaja (npr. priseljenec), kar lahko oteži dostop do pravic, ki bi naslovile njihovo celostno neenakost (npr. priseljenka ženskega spola s kronično boleznijo in nizkim SES-om). Intersekcionalni pristop omogoča razumevanje teh prepletenih neenakosti, saj priznava, da so različne oblike zatiranja, ki se običajno dojemajo kot ločene, v resnici medsebojno povezane in prepletene ter tvorijo enoten sistem zatiranja. Neenakost je tako rezultat edinstvene družbene pozicioniranosti, ki jo določa splet osebnih okoliščin. Politike, ki obravnavajo zgolj eno dimenzijo identitete, ne upoštevajo raznolikosti izkušenj znotraj skupin in lahko ohranjajo stereotipe ter vodijo v dodatne oblike diskriminacije (Hrženjak in Jalušič, 2011). Na primer, migrant, ki je materialno in socialno dobro preskrbljen, telesno zdrav, izobražen, zaposlen na stabilnem in dobro plačanem delovnem mestu ter ima dostop do kakovostne zdravstvene oskrbe, bo verjetno doživljal neenakosti in stresne dejavnike zelo drugače kot migrant, ki živi v revščini, je invaliden in nima dostopa do osnovnih storitev, vključno z zdravstvom. Medtem ko ima prvi migrant morda težave na področju integracije in prilagajanja na novo okolje, lahko drugi trpi zaradi težkih življenjskih razmer, pomanjkanja socialne podpore in zdravstvenih težav. Takšne razlike v življenjskih izhodiščih pri dostopu do virov prispevajo k večjemu tveganju za razvoj duševnih bolezni in zato zahtevajo intersekcionalen pristop k oblikovanju politik.

Pomen družbenih determinant duševnega zdravja

Zakaj psihoterapija ni dovolj?

Compton in Shim (2015) poudarjata, da je za izboljšanje duševnega zdravja populacije pomembno naslavljanje družbenih dejavnikov duševnega zdravja. Opozarjata, da je kljub dolgoletnemu uveljavljanju biopsihosocialnega modela, ki poudarja skupen pomen ter medsebojno vplivanje bioloških, psiholoških, kulturoloških in socialnih dejavnikov, klinična praksa zdravljenja duševnih bolezni še vedno preveč osredotočena na individualne in biološke vidike, premalo pa na širše družbene okoliščine. Psihoterapija sama po sebi ne naslavlja temeljnih vzrokov težav, kot so revščina, brezposelnost, slabi življenjski pogoji in diskriminacija, ki prispevajo k slabemu duševnemu zdravju. Za izboljšanje duševnega zdravja priseljencev so torej ključne sistemske spremembe, ki vključujejo odpravo stigme in institucionalizirane diskriminacije, ki vplivata na vse druge vidike njihovega življenja (Blackmore idr., 2020; Bogic idr., 2015; Henkelmann idr., 2020; Patenè idr., 2022).

Konkretne prepreke

Schouler-Ocak in sodelavci (2020) navajajo povsem konkretne omejitve pri iskanju psihoterapevtske pomoči, kot so jezikovne težave in finančne omejitve. Mnogi priseljenci imajo omejeno znanje jezika države gostiteljice, kar otežuje komunikacijo in razumevanje zdravniških nasvetov, poleg tega pa pomanjkanje tolmačev v zdravstvu vodi do neustrezne oskrbe. V Sloveniji in širše v Evropi pomanjkanje strokovnjakov na področju klinične psihologije (Gov.si, 2019) vodi do dolgih čakalnih dob in omejene dostopnosti storitev oziroma breme kritja psihoterapije pogosto pade na posameznika v zasebnem sektorju, kar finančno omejuje dostop do ustrezne oskrbe in elitizacije duševnega zdravja. Poleg tega splošno pomanjkanje zavedanja o razpoložljivih storitvah duševnega zdravja še dodatno otežuje dostop priseljencem do ustrezne psihološke pomoči.

Problem univerzalnosti

Če priseljencem uspe priti do psihoterapevtske obravnave pa ta zanje ni nujno ustrezna. Potrebno je omeniti idiome stiske, ki jih Desai in Chaturvedi (2017) opišeta kot alternativne načine izražanja stiske, ki odražajo osebni in kulturni pomen. Sociokulturni kontekst oblikuje izraz duševnih stisk, kar lahko vodi do napačnih diagnoz in zdravljenja, če zdravniki simptome napačno interpretirajo. Zahodnjaške diagnostične metode in kriteriji lahko normativno kulturno specifične načine izražanja stiske napačno prepoznajo kot duševno bolezen. Pomembno je razumeti pacientovo sociokulturno ozadje pri diagnosticiranju in zdravljenju stiske (Cohen, 2023; Schouler-Ocak idr., 2020).

Poleg tega se norme, vrednote in prepričanja med kulturami zelo razlikujejo v samem načinu sprejemanja psihoterapevtske pomoči. Nekatere kulture se je ogibajo zaradi stigme povezane z duševnimi boleznimi, druge pa ne sprejemajo njene sekularnosti, individualizma in zanemarjanja skupnosti in kolektivističnih vrednot (Schouler-Ocak idr., 2020). 

Problem metodologije

Neustrezno naslavljanje priseljencev lahko izhaja tudi iz metodološkega problema sodobne psihoterapije. Koç in Kafa (2019) izpostavljata, da ta temelji pretežno na zahodnih kulturnih okvirih in pogosto ne uspe nasloviti specifičnih potreb posameznikov iz raznolikih kulturnih okolij. Raziskave so večinoma opravljene na tako imenovani “WEIRD” populaciji (angl. Western, Educated, Industrial, Rich, Democracies; zahodna, izobražena, industrializirana, bogata in demokratična), kar pomeni, da je razumevanje psihoterapije v drugih kulturnih kontekstih pogosto pomanjkljivo in prevladujoči modeli psihoterapije niso univerzalno učinkoviti (Arnett, 2008, 2016; Henrich idr., 2010). Kulturni, družbeni in zgodovinski konteksti bistveno vplivajo na učinkovitost psihoterapije v nezahodnih družbah. Opredelitve (ne)normativnosti oblikujejo kulturni standardi, kar vpliva na nastanek in vzdrževanje pojmovanja duševnih bolezni, njihovo percepcijo in reakcijo nanje. Kljub manjšemu napredku in površinskih poskusih prilagajanja psihoterapevtskih praks in modelov določenim kulturnim ozadjem pride do pomisleka, ali je psihoterapijo res mogoče prilagoditi brez temeljite spremembe njenih osnovnih predpostavk, ki so globoko zakoreninjene v zahodnih ideologijah individualizma, empirizma in racionalnosti (Koç in Kafa, 2019). 

Problem paradigme

Psihoterapija reproducira neoliberalno kapitalistično ideologijo. V terapevtskem diskurzu se neoliberalizem manifestira skozi tri glavne paradigme: normalni jaz, izboljšujoči se jaz in produktivni jaz. Te paradigme predpostavljajo, da je funkcionalna oseba tista, ki je avtonomna, nenehno izboljšuje svoje sposobnosti in je produktivna (LaMarre idr., 2019). To se ujema z neoliberalno ideologijo, ki posameznike dojema kot ekonomske in podjetniške agente, odgovorne za svoje življenje, zdravje in srečo (Brown, 2005, v LaMarre idr., 2019). Terapevtski okvir, ki temelji na neoliberalnih predpostavkah, pogosto ne upošteva, da so socialne in ekonomske neenakosti globoko zakoreninjene in lahko bistveno vplivajo na posameznikovo duševno zdravje. Pozornost se preusmeri od kolektivnih in strukturnih problemov k individualnim odgovornostim in pomanjkljivostim. Tak pristop lahko pri klientih povzroči občutek osebnega neuspeha in krivde, saj so soočeni z idejo, da so sami odgovorni za svoje težave in neuspehe, ne glede na sistemske ovire, s katerimi se soočajo. Odgovornost za ukrepanje se tako prestavi iz sistemskega okvira k posamezniku. Kot takšna, lahko psihoterapija prispeva k marginalizaciji že tako ranljivih skupin, kot so priseljenci, ki se srečujejo s strukturnimi neenakostmi in diskriminacijo. Prav tako osredotočenost psihoterapije na individualno izboljšanje, srečno življenje in produktivnost ne ustreza potrebam in vrednotam vseh kultur (LaMarre idr., 2019). Na primer v kulturah, kjer je skupnostna podpora ključnega pomena, se lahko terapevtski cilji, ki temeljijo na individualizmu, zdijo tuji in neustrezni.

Ključne družbene determinante duševnega zdravja – Model Compton in Shim (2015)

Compton in Shim (2015) predlagata sistemski pristop za preventivno »zdravljenje vzrokov« duševnih bolezni, pri čemer identificirata devet ključnih družbenih determinant duševnega zdravja: diskriminacija in socialna izključenost; slabe izkušnje v zgodnjem življenju; nizka izobrazba; brezposelnost in negotovost zaposlitve; revščina in dohodkovna neenakost; slaba kakovost ali nestabilnost nastanitve; neustrezen dostop do zdrave prehrane; omejen dostop do zdravstvene oskrbe; in negativne značilnosti okolja, v katerem bivamo. Model, ki je prikazan na Sliki 1, predpostavlja vzajemno ojačevanje socialnih dejavnikov in duševnega (ne)zdravja.

Slika 1

Model avtorjev Compton in Shim (2015)

Compton, M. T. in Shim, R. S. (2015). The social determinants of mental health. FOCUS, 13(4), 419–425.  

Že socialne politike in norme igrajo ključno vlogo pri razdelitvi priložnosti in dostopu do zdravstvenih storitev (Compton in Shim, 2015). Priložnosti so možnosti, ki jih imajo posamezniki za dostop do izobraževanja, zaposlitve, zdravstva, socialne varnosti in drugih virov, ki izboljšujejo njihovo kakovost življenja. Na primer socialna politika univerzalnega zdravstvenega varstva omogoča dostop do zdravstvenih storitev vsem državljanom, ne glede na njihov dohodek. Ko so priložnosti neenakomerno porazdeljene, lahko to vodi do različnih negativnih posledic, kot so brezposelnost, slabi bivalni pogoji, diskriminacija, pomanjkanje izobrazbe, revščina in omejen dostop do zdrave prehrane. Vsaka od teh okoliščin prispeva k povečanju stresa in tveganju za duševne bolezni. 

Diskriminacija na podlagi rase, spola, etnične pripadnosti ali drugih dejavnikov lahko povzroči občutek manjvrednosti, osamljenosti in nemoči ter omejuje dostop do podpornih mrež in virov ter pripelje do socialne izključenosti, kar povečuje tveganje za razvoj duševnih težav. Na duševno zdravje vpliva tudi diskriminacija na strukturni ravni, ki ustvarja neenakosti med družbenimi skupinami in omejuje dostop do zaposlitve, izobraževanja, finančne nestabilnosti, stanovanj in zdravstvenih storitev, kar vodi do stresa in kroničnih zdravstvenih težav. Nizka raven izobrazbe omejuje možnosti za zaposlitev in povečuje verjetnost nizkih dohodkov. Brezposelnost in revščina omejujeta dostop do virov, potrebnih za ohranjanje zdravja, kot so kakovostna prehrana, primerno stanovanje in zdravstvena oskrba. Ljudje, ki živijo v revščini, so pogosto izpostavljeni večjemu stresu zaradi finančne negotovosti, kar povečuje verjetnost duševnih bolezni (Compton in Shim, 2015). Slabi bivalni pogoji, kot so prenatrpana in nevarna stanovanja pogosto vključujejo nevarnosti za fizično zdravje, omejen dostop do zelenih površin in onesnaženost. Ti dejavniki vodijo do več zdravstvenih težav in slabše kakovosti življenja (Williams idr., 2019). Revščina, dohodkovna neenakost in depriviligiranost sosesk omejujejo dostop do kakovostne zdravstvene oskrbe, izobraževanja, zdravih živil in varnih bivališč, kar negativno vpliva na duševno zdravje, hkrati pa omejujejo tudi možnost za sklepanje informiranih odločitve o svojem zdravju, kar vodi do slabših zdravstvenih izidov. Na primer pomanjkanje dostopa do zdrave prehrane lahko povzroči podhranjenost ali nezdravo prehranjevanje, kar lahko vodi do slabše samopodobe kot tudi prehranskih pomanjkljivosti, ki vplivajo na kognitivno delovanje in razpoloženje, ter povečuje tveganje za kronične bolezni, kot so diabetes in srčno-žilne bolezni, ki so povezane z večjo pojavnostjo duševnih motenj. Stalna borba za zadostitev osnovnih potreb vodi do kroničnega stresa, ki povečuje tveganje za duševne motnje. Življenje v depriviligiranih soseskah pa lahko vodi do socialne izolacije in pomanjkanja podpornih mrež, kar povečuje tveganje za depresijo in anksioznost. Omejen dostop do zdravstvene oskrbe še dodatno poslabša zdravstvene izide, hkrati pa lahko stroški zdravstvene oskrbe povzročijo dodatni finančni stres, kar negativno vpliva na duševno zdravje (Compton in Shim, 2015). 

Model torej kaže na medsebojno povezanost in ojačevanje dejavnikov (Compton in Shim, 2015), kar ustvarja začaran krog, v katerem se posamezniki z manj viri soočajo z več težavnimi okoliščinami, kar še povečuje obstoječe neenakosti. S prekinitvijo kroga prikrajšanosti in izboljšanjem dostopa do virov in priložnosti za vse člane družbe lahko torej ustvarimo ustrezne pogoje za duševno zdravje. 

Kaj lahko naredimo?

Spremembe znotraj zdravstva

Ena izmed težav psihoterapevtskega pristopa znotraj zdravstva je neustrezna in neprilagojena obravnava priseljencev glede na njihovo sociokulturno ozadje. Za izboljšanje duševnega zdravja priseljencev so tako nujne spremembe v zdravstvenih institucijah. Ključni koraki vključujejo razvoj kulturno občutljivih kliničnih orodij za ocenjevanje duševnih stanj ter povečanje kulturnih kompetenc v klinični psihologiji in psihiatriji, da bi zdravstveni delavci bolje razumeli paciente v njihovem kulturnem kontekstu in prepoznali lastne pristranskosti (Schouler-Ocak et al., 2020). Razumevanje pacientovega sociokulturnega ozadja pomaga pri oblikovanju učinkovitega načrta zdravljenja (Desai in Chaturvedi, 2017; Hinton in Lewis-Fernández, 2010)⁶. Kolektivno trpljenje in kulturna prepričanja pomembno vplivajo na psihološko izražanje stiske, zato je pomembno, da se intervencije osredotočajo na lokalne kontekste in skupnostne ravni (Cohen, 2023). Za nemoteno komunikacijo med psihoterapevti in pacienti je nujno financiranje tolmačev ali ustreznih prevajalnih tehnologij. Redno obveščanje o psihosocialni pomoči in vključevanje kulturno kompetentnih psihologov v azilne domove sta prav tako pomembna ukrepa (Bregant, 2024). Preseganje predsodkov, diskriminacije in stigme v družbi ter vključevanje zdravstvenih delavcev iz različnih kultur lahko dodatno izboljšata dostop do psihoterapevtske pomoči in njeno ustrezno raven. Za to je pomembno dolgotrajno izobraževanje o kulturni raznolikosti in vključevanje teh tematik že v šolski sistem.

Zgornji ukrepi pa niso zadostni. Prisotnost tolmačev v psihoterapiji odpira vprašanja nelagodja in etike, redno obveščanje beguncev o dostopu do pomoči ni dovolj, če ne upoštevamo stigme, ki jo imajo glede izražanja duševnih težav. Ena izmed glavnih težav, ki otežuje dostop do ustrezne pomoči, pa je tudi nedostopnost psihoterapevtske dejavnosti zaradi privatizacije in pomanjkanja zdravstvenih delavcev za duševno pomoč v Evropi, česar z zgornjimi ukrepi ne naslovimo.

Spremembe na sistemski ravni

Model avtorjev Compton in Shim (2015) poudarja vzajemno povezanost družbenih dejavnikov in duševnega zdravja. Za izboljšanje duševnega zdravja priseljencev jim je potrebno omogočiti dostojen življenjski standard, enakopravnost ne zgolj na pravno-formalnem nivoju in vključitev v družbo brez diskriminatornih praks. To je namreč predpogoj za ustvarjanje duševnega zdravja in njegovo ohranjanje.

Otrokom in mladostnikom med priseljenci je treba zagotoviti dostop do nastanitve, kakovostnega šolanja in šolske pomoči ter zdravstva (Pacione et al., 2013). Blackmore in sodelavci (2019) opozarjajo, da je visok delež priseljenih otrok ogrožen zaradi izobraževalne prikrajšanosti in slabega socialnega vključevanja, kar vpliva na njihovo življenjsko pot. Integracija otrok in mladostnikov priseljencev je varovalni dejavnik kasneje v življenju. S kakovostno izobrazbo lahko pridobijo kakovostno zaposlitev, dostojno plačilo, kvalitetne bivalne pogoje, kar zmanjša tveganja za nastanek duševnih bolezni (Compton in Shim, 2015). 

Pomembno je tudi odpravljanje diskriminacije na trgu dela, ki prispeva k socialni marginalizaciji. Manjšine pogosto naseljujejo cenovno dostopnejša območja in delajo na slabše plačanih delovnih mestih, kar utrjuje diskriminacijo in segregacijo (Williams in Collins, 2001). Podpora izobraževalnim in jezikovnim programom, mentorstvo in svetovanje pri iskanju zaposlitve ter politike za odpravo ovir na trgu dela so nujni za zagotavljanje enakosti in za zmanjšanje diskriminacije.

Ključnega pomena je tudi aktivno vključevanje priseljencev v lokalne aktivnosti in skupnosti, ki lahko izboljša njihovo socialno mrežo in občutek pripadnosti skupnosti ter zmanjšuje diskriminacijo, stigmo in socialno izključenost (Bregant, 2024). Vključevanje priseljencev v skupnost in na vsa področja življenja pa ni enostavno, saj so pogosto tarče nestrpnosti, diskriminacije in stigme. Primer tega so sovražni komentarji ljudi, ki nasprotujejo organizaciji nastanitve priseljencev, izkazujejo globoko zakoreninjene predsodke, kot je razvidno iz izjav na vprašanje »česa se bojite?«, kot so: »nasilja, predvsem, karkoli se lahko zgodi. Od posilstev do tudi kakšnih drugih incidentov« ali »nisem še slišala, da bi kdo koga napadel, ampak ne počutiš se v redu, a veste?« (Potočnik, 2024). Eden izmed načinov za zmanjšanje predsodkov je spodbujanje in ustvarjanje okolij za pozitiven stik med domačimi prebivalci in priseljenci (npr. Lemmer in Wagner, 2015). Poleg tega je treba vključiti vsebine strpnosti, priseljevanja in kulture v izobraževalne programe ter izvajati kampanje proti diskriminaciji. Mediji imajo pomembno vlogo pri oblikovanju javnega mnenja, zato je ključno zmanjšati širjenje predsodkov preko medijskih kanalov. 

Odpravljanje diskriminacije in socialno-ekonomskih razlik lahko izboljša kakovost bivanjskih pogojev priseljencev, kar vodi do boljše kakovosti življenja in manj zdravstvenih težav, tudi na področju duševnega zdravja (Williams in Collins, 2001). Te ukrepe je treba podpreti s politikami, ki spodbujajo enakost in socialno pravičnost, ter z aktivnim sodelovanjem lokalnih skupnosti in vladnih institucij pri njihovi implementaciji. Šele ko ustvarimo okolje, v katerem so zagotovljene osnovne življenjske pravice priseljencev, se lahko osredotočimo na zdravljenje duševnih bolezni znotraj psihoterapevtske prakse.

Na tem mestu je treba poudariti, da odpravljanje negativnih dejavnikov in reševanje sistemskih težav za zagotavljanje duševnega zdravja zahteva obsežnejšo in bolj poglobljeno razpravo, ki presega zgolj nekaj osnovnih priporočil navedenih v tem poglavju. To bi bilo smiselno razvijati v prihodnjih člankih in raziskavah. 

Zaključek

Na podlagi pregleda literature lahko zaključimo, da na duševno zdravje priseljencev v veliki meri vplivajo socialni, ekonomski in kulturni dejavniki pred, med in po priseljevanju. Zaradi naraščajočega števila priseljencev v EU se je potrebno osredotočiti na obvladovanje teh dejavnikov in s tem na izboljšanje njihovih duševnih stisk. Tradicionalna psihoterapija, ki temelji na zahodnih kulturnih okvirih, se izkaže kot nezadostna pri naslavljanju specifičnih potreb te skupine. Psihoterapija je namreč pristop, ki temelji na “popravljanju” posameznikov in njihovem prilagajanju sistemu, ki sam ustvarja navedene stiske, namesto na upoštevanju pomanjkljivosti  socioekonomskega sistema. S tem implicira, da je pri posamezniku prisoten primanjkljaj, medtem ko zanemarja vpliv struktur in okoliščin, ki posameznikom preprečujejo enak dostop do številnih priložnosti. Tak pristop ne upošteva težavnih okoliščin, s katerimi se soočajo priseljenci. Več pozornosti moramo zato nameniti sistemskim spremembam, ki bi vključevale odpravo stigme in diskriminacije na institucionalni ravni. To bi posledično izboljšalo dostop do zaposlitvenih priložnosti, zdravstvene oskrbe in splošne kakovosti življenja priseljencev. Za trajnostno izboljšanje duševnega zdravja je nujno razviti politike, ki bodo naslavljale socialne determinante zdravja in ustvarjale bolj vključujoče okolje za vse. Brez temeljitih sistemskih sprememb, prizadevanj za odpravo diskriminacije na vseh ravneh družbe ter zagotavljanja, da so temeljne pravice priseljencev spoštovane, ne bomo uspeli izboljšati njihovega duševnega zdravja. Pred psihoterapijo potrebujemo družbo, ki prepozna in odpravi temeljne vzroke socialne in ekonomske neenakosti, ki pogojujejo slabo duševno zdravje. 

Opombe.

[1] Dovoljenje za prebivanje je dokument, ki tujcem omogoča vstop in prebivanje v državi za določen ali nedoločen čas.

[2] Na podlagi vrste migracij razlikujemo med migranti, ki se selijo z željo poiskati boljše življenjske priložnosti, in begunci, ki bežijo pred oboroženimi spopadi in preganjanjem (ICMPD, 2023; UNHCR, 2022). Izraz “priseljenci” v članku uporabljam, ko se besedilo nanaša tako na begunce kot na migrante.

[3] Segregacija je posebna oblika diskriminacije, kjer je ranljiva skupina ljudi, povezano z določeno osebno okoliščino, ločena od dominantne družbene skupine na določenem področju družbenega življenja. To pomeni, da imajo dostop le do svojega načina življenja, jezika, dobrin in storitev znotraj svoje skupnosti, medtem ko nimajo dostopa do dominantnega jezika, kulture in življenjskega sloga (Kogovšek in Petković, 2007).

[4] Marginalizacija je posledica diskriminacije in pomeni izključenost posameznika ali skupine iz družbe ter odrinjenost na njen rob. Marginalizirane skupine imajo otežen dostop do dobrin, storitev in uresničevanja pravic (Kogovšek in Petković, 2007).

[5]  Imajo dosežen terciarni nivo izobrazbe, a opravljajo delo, ki zahteva nižjo ali srednjo raven izobrazbe. Gre za vertikalno neskladnost med izobrazbo in delom.

[6]  Za primere dobrih praks glej Riza in sodelavci (2020) ter UNICEF (2022).

Viri

Alegría, M., Álvarez, K. in DiMarzio, K. (2017). Immigration and mental health. Current epidemiology reports, 4(2), 145–155. https://doi.org/10.1007/s40471-017-0111-2 

Arnett, J. J. (2008). The neglected 95%: Why American psychology needs to become less American. American Psychologist, 63(7), 602–614. https://doi.org/10.1037/0003-066x.63.7.602

Arnett, J. J. (2016). The neglected 95%: Why American psychology needs to become less American. V A. E. Kazdin (ur.), Methodological issues and strategies in clinical research (str.115–132). American Psychological Association. https://doi.org/10.1037/14805-008

Blackmore, R., Boyle, J. A., Fazel, M., Ranasinha, S., Gray, K. M., Fitzgerald, G., Misso, M. in Gibson-Helm, M. (2020). The prevalence of mental illness in refugees and asylum seekers: A systematic review and meta-analysis. PLoS medicine, 17(9), e1003337. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003337 

Blackmore, R., Gray, K. M., Boyle, J. A., Fazel, M., Ranasinha, S., Fitzgerald, G., Misso, M. in Gibson-Helm, M. (2019). Systematic review and meta-analysis: the prevalence of mental illness in child and adolescent refugees and asylum seekers. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 59(6), 705–714. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2019.11.011    

Bogic, M., Njoku, A. in Priebe, S (2015). Long-term mental health of war-refugees: a systematic literature review. BMC International Health and Human Rights 15, 29, 1–41. https://doi.org/10.1186/s12914-015-0064-9 

Bregant, P. (2024). Duševno zdravje beguncev in begunk iz Ukrajine v Sloveniji [Magistrsko delo]. Repozitorij Univerze v Ljubljani. https://repozitorij.uni-lj.si/IzpisGradiva.php?lang=slv&id=155845 

Carroll, H. A., Kvietok, A., Pauschardt, J., Freier, L. F. in Bird, M. (2023). Prevalence of common mental health disorders in forcibly displaced populations versus labor migrants by migration phase: a meta-analysis. Journal of Affective Disorders, 321, 279–289.  https://doi.org/10.1016/j.jad.2022.10.010 

Cohen F (2023). Cultural idioms of distress among displaced populations: A scoping review. International Journal of Social Psychiatry, 69(1), 5–13. https://doi.org/10.1177/00207640221114742   

Compton, M. T. in Shim, R. S. (2015). The social determinants of mental health. FOCUS, 13(4), 419–425. https://doi.org/10.1176/appi.focus.20150017 

Czaika, M. in Reinprecht, C. (2022). Migration drivers: why do people migrate. V P. Scholten (ur.), Introduction to Migration Studies: An Interactive Guide to the Literatures on Migration and Diversity (str. 49–82). Springer. https://www.researchgate.net/publication/361076226_Migration_Drivers_Why_Do_People_Migrate   

Desai, G. in Chaturvedi, S. K. (2017). Idioms of Distress. Journal of neurosciences in rural practice, 8(Suppl 1), S94–S97. https://doi.org/10.4103/jnrp.jnrp_235_17 

European Union Agency for Fundamental Rights (5. 6. 2024). Rising living costs and racism threaten fundamental rights protection in Europe: FRA’s Fundamental Rights Report 2024. https://fra.europa.eu/sl/news/2024/rising-living-costs-and-racism-threaten-fundamental-rights-protection-europe-fras 

Eurostat (25. 8. 2023). Migrant integration statistics – over-qualification. https://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php?title=Migrant_integration_statistics_-_over-qualification

Evropska Komisija (oktober 2023). Statistični podatki o migracijah v Evropi. https://commission.europa.eu/strategy-and-policy/priorities-2019-2024/promoting-our-european-way-life/statistics-migration-europe_sl#begunci-v-evropi

 Foo, S., Tam, W., Ho, C., Tran, B., Nguyen, L., McIntyre, R. in Ho, R. (2018). Prevalence of depression among migrants: A systematic review and meta-analysis. International Journal of Environmental Research and Public Health, 15(9), 1986. https://doi.org/10.3390/ijerph15091986  

Goodair, B. in Reeves, A. (2024). The effect of health-care privatisation on the quality of care. The Lancet Public Health, 9(3), e199–e206. https://doi.org/10.1016/S2468-2667(24)00003-3

Gov.si. (2019). Problematika pomanjkanja izvedencev za področje družinskih razmerij. https://www.gov.si/novice/2019-07-02-problematika-pomanjkanja-izvedencev-za-podrocje-druzinskih-razmerij/

Henkelmann, J.-R., de Best, S., Deckers, C., Jensen, K., Shahab, M., Elzinga, B. in Molendijk, M. (2020). Anxiety, depression and post-traumatic stress disorder in refugees resettling in high-income countries: systematic review and meta-analysis. BJPsych Open, 6(4), e68. https://doi.org/10.1192/bjo.2020.54 

Henrich, J., Heine, S. J. in Norenzayan, A. (2010). The weirdest people in the world?. Behavioral and brain sciences, 33(2-3), 61–83. https://doi.org/10.1017/S0140525X0999152X

Hinton, D.E., Lewis-Fernández, R (2010). Idioms of distress among trauma survivors: Subtypes and clinical utility. Cult Med Psychiatry 34, 209–218. https://doi.org/10.1007/s11013-010-9175-x 

Hou, W. K., Liu, H., Liang, L., Ho, J., Kim, H., Seong, E., Bonanno, G. A., Hobfoll, S. E. in Hall, B. J. (2020). Everyday life experiences and mental health among conflict-affected forced migrants: A meta-analysis. Journal of Affective Disorders, 264, 50–68. https://doi.org/10.1016/j.jad.2019.11.165  

Hrženjak, M. in Jalušič, V. (2011). Vrata niso baš odprta (treba da jih gurneš, pa da se otvaraju). Perspektive v reševanju kompleksnih neenakosti. Mirovni inštitut. https://www.mirovni-institut.si/wp-content/uploads/2014/08/siaprem_vrata_niso_bas_odprta.pdf

International Centre for Migration Policy Development. (2023). ICMPD migration outlook 2024. https://www.icmpd.org/file/download/60599/file/ICMPD%2520Migration%2520Outlook%25202024.pdf

Koç, V. in Kafa, G. (2019). Cross-cultural research on psychotherapy: The need for a change. Journal of Cross-Cultural Psychology, 50(1), 100–115. https://doi.org/10.1177/0022022118806577

Kogovšek, N. in Petković, B. (2007). O diskriminaciji: priročnik za novinarke in novinarje. Mirovni inštitut, Inštitut za sodobne družbene in politične študije. https://www.mirovni-institut.si/wp-content/uploads/2014/08/Prirocnik-o-diskriminaciji-final-all.pdf 

Krilić, S. C (b.d.). Stigma in ovire pri iskanju pomoči med begunci in begunkami. https://doi.org/10.3986/9789610506768_13 

LaMarre, A., Smoliak, O., Cool, C., Kinavey, H. in Hardt, L. (2019). The normal, improving, and productive self: unpacking neoliberal governmentality in therapeutic interactions. Journal of Constructivist Psychology, 32(3), 236–253. https://doi.org/10.1080/10720537.2018.1477080   

Lebano, A., Hamed, S., Bradby, H., Gil-Salmerón, A., Durá-Ferrandis, E., Garcés-Ferrer, J., Azzedine, F., Riza E., Karnaki, P., Zota, D. in Linos, A. (2020). Migrants’ and refugees’ health status and healthcare in Europe: a scoping literature review. BMC public health, 20, 1–22. https://doi.org/10.1186/s12889-020-08749-8 

Lemmer, G. in Wagner, U. (2015). Can we really reduce ethnic prejudice outside the lab? A meta-analysis of direct and indirect contact interventions. European Journal of Social Psychology, 45(2), 152–168. https://doi.org/10.1002/ejsp.2079  

Mak, J., Roberts, B. in Zimmerman, C (2021). Coping with migration-related stressors: A systematic review of the literature. J Immigrant Minority Health 23, 389–404. https://doi.org/10.1007/s10903-020-00996-6 

Mesa-Vieira, C., Haas, A. D., Buitrago-Garcia, D., Roa-Diaz, Z. M., Minder, B., Gamba, M., Salvador, D., Gomez, D., Lewis, M., Gonzalez-Jaramillo, W. C., Pahud de Mortanges, A., Buttia, C., Muka, T., Trujillo, N. in Franco, O. H. (2022). Mental health of migrants with pre-migration exposure to armed conflict: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Public Health, 7(5), e469-e481. https://doi.org/10.1016/S2468-2667(22)00061-5    

Pacione, L., Measham, T. in Rousseau, C. (2013). Refugee children: mental health and effective interventions. Current Psychiatry Reports, 15(2). https://doi.org/10.1007/s11920-012-0341-4   

Patanè, M., Ghane, S., Karyotaki, E., Cuijpers, P., Schoonmade, L., Tarsitani, L. in Sijbrandij, M. (2022). Prevalence of mental disorders in refugees and asylum seekers: a systematic review and meta-analysis. Global Mental Health, 9, 250–263. https://doi.org/10.1017/gmh.2022.29 

Porter, M. in Haslam, N. (2005). Predisplacement and postdisplacement factors associated with mental health of refugees and internally displaced persons. JAMA, 294(5), 602–612. https://doi.org/10.1001/jama.294.5.602  

Potočnik, B. (6. 4. 2024). ‘Naj pridejo, ampak ne k nam’. https://24ur.com/novice/slovenija/naj-pridejo-ampak-ne-k-nam.html 

Riza, E., Kalkman, S., Coritsidis, A., Koubardas, S., Vassiliu, S., Lazarou, D., Karnaki, P., Zota, D., Kantzanou, M., Psaltopoulou, T. in Linos, A. (2020). Community-based healthcare for migrants and refugees: a scoping literature review of best practices. Healthcare, 8(2), 115. https://doi.org/10.3390/healthcare8020115  

Sangalang, C. C., Becerra, D., Mitchell, F. M., Lechuga-Peña, S., Lopez, K. in Kim, I. (2018). Trauma, post-migration stress, and mental health: A comparative analysis of refugees and immigrants in the United States. Journal of Immigrant and Minority Health 21, 909–919. https://doi.org/10.1007/s10903-018-0826-2 

UNHCR (15. 12. 2022). What is the difference between a refugee and a migrant? https://www.unrefugees.org/news/what-is-the-difference-between-a-refugee-and-a-migrant/#:~:text=A%20migrant%20is%20someone%20who,no%20such%20impediment%20to%20return

UNHCR (b.d.) Global Trends. https://www.unhcr.org/global-trends

UNICEF (2022). Good practices in mental health and psychosocial support services for adolescents, young refugees and migrants in Italy. https://www.unicef.org/eca/media/24426/file/Good%20practices%20in%20mental%20health%20and%20psychosocial%20support%20services%20for%20adolescents,%20young%20refugees%20and%20migrants%20in%20Italy.pdf 

Virupaksha, H. G., Kumar, A. in Nirmala, B. P. (2014). Migration and mental health: An interface. Journal of natural science, biology, and medicine, 5(2), 233–239. https://doi.org/10.4103/0976-9668.136141 

Williams, D. R. in Collins, C. (2001). Racial residential segregation: a fundamental cause of racial disparities in health. Public health reports, 116(5), 404–416. https://doi.org/10.1093/phr/116.5.404

Williams, D. R., Lawrence, J. A. in Davis, B. A. (2019). Racism and health: evidence and needed research. Annual Review of Public Health, 40, 105-125. https://doi.org/10.1146/annurev-publhealth-040218-043750

Zagovornik načela enakosti (b.d.). Kaj je diskriminacija? https://zagovornik.si/o-diskriminaciji/kaj-je-diskriminacija/ 

Zagovornik načela enakosti (b.d.). Oblike diskriminacije. https://zagovornik.si/o-diskriminaciji/oblike-diskriminacije/