Separacijska anksioznost v odraslosti: opredelitev, diferencialna diagnostika, zdravljenje ter kulturni vidiki

Socialna vloga odraslega se v večini kultur odraža v neodvisnosti in avtonomnosti na najrazličnejših področjih, pri čemer se vseeno pojavlja kontinuiteta družbene strpnosti do odvisnosti od drugih. Separacijska anksioznost oziroma ločitvena tesnoba v odraslosti predstavlja fenomen, ki se pretežno kaže v depresivno-anksioznih simptomih ob ločitvi od objektov navezanosti, in je bil prvotno neviden v znanstvenoraziskovalnih delih kot nesamostojna diagnostična kategorija. Koncept predstavlja izid spleta dejavnikov, kjer se srečujejo  teorije navezanosti, afektivne nevroznanosti, oblikovanja identitete, čustvene regulacije in tolerance do negotovosti. Kumulativno pa lahko oblikujejo konkretne funkcionalne ovire pri uresničevanju odrasle socialne vloge.

Uvod

Koncept varne navezanosti se v sodobni literaturi pojavlja kot varovalni dejavnik duševnega zdravja in napovednik ugodnega psihološkega razvoja, ki sta ga s svojimi raziskavami ob »novi zori« psihologije popularizirala John Bowlby ter Mary Ainsworth skozi preučevanje diade mati-otrok (Ainsworth idr., 1978; Bowlby, 1982). V tem kontekstu se pojavlja fenomen separacijske anksioznosti, ki je normativen afektivno-motivacijski odziv posameznika na ločenost od primarnih skrbnikov in jeevolucijski mehanizem adaptivne narave (Bowlby, 1982). Gre za ključni mehanizem (psihološkega) preživetja v prvih letih življenja. Ob kasnejšem vztrajanju ter intenzivnosti simptomov onkraj normativnega razvojnega obdobja zgodnjega otroštva pa se pojav klasificira kot motnja separacijske anksioznosti, saj ne služi več svojemu funkcionalnemu, primarnemu namenu in ovira posameznika na številnih področjih življenja, predvsem na področju medosebnih odnosov. Posamezniki so denimo manj samostojni pri sprejemanju kompleksnejših odločitev, pogosto (npr. s klici, sms-i) preverjajo dobrobit njihovih bližnjih in potrebujejo veliko spodbude pri vedenjski aktivaciji. V psihiatričnem diskurzu se je termin prvotno konsolidiral kot motnja z začetkom v otroštvu (APA, 1968), kasnejše raziskave pa so vnesle paradigmatski obrat ob izsledkih, da (sub)klinične nivoje motnje z ozirom na tedanje mednarodne klasifikacijske sisteme dosegajo tudi odrasli, v nezanemarljivem številu z začetkom po 18. letu starosti. To predstavlja oviro v prilagajanju na zahteve odrasle socialne vloge ter v tradicionalnih oblikah zdravljenja (Shear idr., 2006; Silove idr., 2015). Pri tem pa velja poudariti, da izraznost in družbeno sprejemljivost simptomatike v določeni meri oblikuje vrednotni okvir kulture. V prispevku bomo skušali v grobem nasloviti pomembna vprašanja, ki iz tega izhajajo, tj.  profil in poteze separacijske anksioznosti v odraslosti, diferencialno diagnostiko, usmeritve raziskovalnih tradicij, kliničnih pristopov obravnave ter področje medkulturnih razlik, kjer se najbolj izrazito obelodani dialektika odvisnosti in avtonomije kot vmesni prostor pri oblikovanju identitete.

Intersubjektivno ter nevrobiološko ozadje (motnje) separacijske anksioznosti v otroštvu

Zavoljo razumevanja podlage doživljanja separacijske anksioznosti v odraslosti je sprva potrebno jasno opredeliti mehanizme separacijske anksioznosti v otroštvu. To ni potrebno le zaradi verjetnosti razvojne kontinuitete motnje, temveč tudi zaradi razumevanja le-te kot pomembnega dejavnika v zdravem psihološkem razvoju.

Pionirske raziskave odnosov med otroki in njihovimi primarnimi skrbniki kažejo, da zgodnji  vzorci navezanosti oblikujejo osnovo človeškega čustvenega razvoja ter osnovni notranji delovni model odnosov ter varno bazo, iz katere lahko otrok raziskuje zunanji svet ter ustvarja nadaljnje konstrukcije odnosov do drugih ter sebe (Bowlby, 1982). Gre za izid procesa separacije-individuacije, kjer nihanje med poloma povezanosti ter ločenosti v ključnih razvojnih oknih predstavlja ključno vlogo pri oblikovanju avtonomije, identitete ter občutka kompetentnosti (Mahler, 1974). Separacijsko anksioznost oz. ločitveno bojazen se med prvim in tretjim letom dojema kot prilagoditveno funkcijo ob realni ali imaginarni psihofizični oddaljenosti, izgubi ali grožnji izgube objektov navezanosti, saj so kapacitete za samoregulacijo še nezadostne ter je čustveno uravnavanje sidrano na zunanji objekt (Ainsworth idr., 1978). Gre torej za avtomatiziran mehanizem v funkciji ponovnega vzpostavljanja stika s skrbniki ob preseženih kapacitetah za procesiranje negotovih življenjskih okoliščin in se pri otrocih pogosto kaže v obliki frustracije, joka, razburjenosti in dejavnosti iskanja objekta navezanosti (APA, 2022).

Proces navezovanja pa ni prototipičen le za človeško vrsto, raziskave iz sfere afektivne nevroznanosti namreč ugotavljajo, da obstajata nevrobiološka in evolucijska podlaga doživljanja separacijske anksioznosti, značilna za večino sesalcev (Panksepp idr., 1991). Panskepp idr. (1991) so koncipirali sedem prvotno čustveno-motivacijskih sistemov, skupnih vsem sesalcem, med katere so uvrstili tudi dimenzijo panika/žalost (angl. panic/grief system), ki razlaga nevrobiološko podlago separacijske anksioznosti v funkciji pozitivnega socialnega navezovanja, lajšanja neprijetnih čustev in nadomestitve le-teh z umirjenostjo skozi zaznavanje pripadnosti. Vključuje nevralne strukture, kot so periakveduktalna siva snov, anteriorni cingulatni korteks in mediodorzalni talamus, ter je funkcionalno povezana z opioidergičnimi in oksitocinskimi mehanizmi. Sistem je primarno ločen od sistema strahu (angl. fear), ki je povezan z zaznavanjem zunanjih nevarnosti.

Separacijska anksioznost tako ni zgolj oblika splošne anksioznosti, temveč predstavlja specifično afektivno stanje, povezano z izgubo »socialne varnosti« brez neposredne grožnje preživetju. Za dobršen del razumevanja nevrobiologije navezanosti je zaslužen tudi avtor Siegel (2001), ki predpostavlja, da je čustvena uglašenost staršev eden izmed pogojev za ustrezen razvoj omrežja subkortikalnih struktur, ključnih za kasnejšo čustveno regulacijo posameznika in razvoj vzorcev varne navezanosti.

Na tej točki je torej v grobem razvidno, da je separacijska anksioznost po večini normativni otrokov avtomatski odziv, ki vodi v predvideno zadovoljitev temeljnih psiholoških potreb po varnosti ter pripadnosti. Ob tem pa zahteva uglašen odziv starša na izražene relacijske potrebe, ki so bistvene za duševno ravnotežje razvijajočega se otroka (Bowlby, 1982).

V nasprotnem primeru pa vzorci neustreznega, difuznega, negotovega starševskega odzivanja na čustvene potrebe otrok napovedujejo razvoj različnih oblik (nevro)psihiatričnih motenj, z depresivno-anksiozno simptomatiko v ospredju (Ainsworth idr., 1978; Panksepp idr., 1991; Siegel, 2001). Ob vztrajanju maladaptivnih vedenjskih vzorcev (jok, razdražljivost, intenzivno domotožje) ob kasnejših separacijah, denimo ob spanju v lastni sobi, vstopu v šolo, ločenosti od staršev zaradi šole v naravi, počitnic pri starih starših ipd., se uporablja diagnoza motnje separacijske anksioznosti v otroštvu (angl. childhood separation anxiety disorder, CSAD). Študije, ki so preučevale povezanost med vzorci navezanosti v primarnih družinah ter motnjo separacijske anksioznosti, so enotne v izsledkih glede anksiozne oblike navezanosti, kjer igra pomembno vlogo starševsko pretirano zaščitništvo, posebno v odnosu z materjo. To implicira omejevanje samostojnosti v raznovrstnih kontekstih (Manicavasagar idr., 2009; Poulton idr., 2001; Silove idr., 2010). Kot primer lahko izpostavimo denimo pretirano poseganje v otroško igro, aktivnosti, ki jih otrok že zmore sam (npr. zavezovanje čevljev, oblačenje, priprava obroka), stalno opozarjanje na nevarnosti in omejevanje izhodov iz doma, izhajajoč iz lastne zaskrbljenosti. Otroci tako ostajajo v podrejenem, odvisnem položaju in so zavrti v razvoju avtonomnosti. Smiseln razlagalni okvir za orisane težave v otroštvu tako predstavljajo motnje v kontaktu s primarnimi skrbniki, pri čemer pa lahko sprožilni dogodki za razvoj motnje separacijske anksioznosti izhajajo tudi iz objektivnejših spletov okoliščin, kot so vojne, naravne katastrofe, smrt ali bolezen primarnih skrbnikov (Bögels idr., 2013; Milrod, 2013).

Izhajajoč iz predpostavke, da sta za odnos potrebna vsaj dva, pa je na tem mestu smotrno izpostaviti tudi vlogo otrokovega temperamenta v procesu oblikovanja navezanosti s starši ter pojavnosti simptomov separacijske anksioznosti. V metaanalizi longitudinalnih študij, ki so preučevale povezanost med navedenimi spremenljivkami (povprečni numerus študij = 6153), so ugotovili, da so bili otroci s težavnejšim temperamentom (čustveno reaktivni, neubogljivi, prestrašeni itd.) bolj dovzetni za t.i. negativno starševsko odzivanje (npr. kaznovanje, neregulirano izražanje jeze, frustracije), obenem pa so taisti otroci z ozirom na ugoden razvoj najbolj od vseh profitirali v kontekstu pozitivnega, uglašenega starševstva (Slagt idr., 2016). Podatki tako  podpirajo veljavnost modela diferencialne dovzetnosti (angl. differential susceptibility), ki pojasnjuje variabilnost v zgodnjem razvoju glede na interakcijo otrokovega temperamenta in starševskega odzivanja ter izraženost internalizacijskih ter eksternalizacijskih vedenj (Slagt idr., 2016)

Vprašanje razvojne kontinuitete in značilnosti motnje separacijske anksioznosti v odraslosti

Motnja separacijske anksioznosti se je v četrti izdaji klasifikacije duševnih bolezni, DSM-IV uvrščala med »motnje, običajno prvič diagnosticirane v otroštvu ali mladostništvu«, kar nakazuje na prvotno nevidnost motnje separacijske anksioznosti v odraslosti kot samostojne diagnostične kategorije (APA, 1994). To lahko odraža tako tedanje raziskovalne trende, usmerjene na  preučevanje otroštva, kot tudi uveljavljeno hipotezo, da separacijska anksioznost v otroštvu napoveduje druge anksiozne motnje v odraslosti (Bögels idr., 2013; Mahler, 1974). K prestrukturiranju navedenih predpostavk so prispevale vplivne študije na prelomu tisočletja. Na tej točki je smiselno izpostaviti še to, da uporaba pojma odraslih v tem prispevku zajema predvsem obdobja prehoda v odraslost (trajajoč med 18. in okvirno 29. letom) in zgodnje ter srednje odraslosti (do 65. leta), kot so umeščena glede na najnovejše razvojnopsihološke mejnike (Marjanovič Umek in Zupančič, 2020).

V pionirski študiji so avtorji s pomočjo polstrukturiranih intervjujev in (samo)ocenjevalnih vprašalnikov ugotovili nezanemarljivo število odraslih, ki so dosegali klinične nivoje motnje separacijske anksioznosti  v otroštvu iz DSM-IV. Kot še pomembnejši izsledek pa so izpostavili dejstvo, da se je pri vsaj tretjini sodelujočih (n = 36) motnja začela po 18. letu starosti (Manicavasagar idr., 1997). Ob tem se sicer pojavlja vprašanje o veljavnosti retrospektivnih mer. V kasnejši raziskavi (n = 70) so zasledili tudi statistično pomembno komorbidnost motnje z diagnozami, kot so panična in generalizirana anksiozna motnja ob sprožilnih dogodkih separacije, pri čemer so klinično pomembni simptomi separacijske anksioznosti v otroštvu pojasnili 33 % variabilnosti simptomov separacijske anksioznosti v odraslosti (Manicavasagar idr., 1999).

Sveženj psiholoških spoznanj je torej nakazoval povezanost otroške ter odrasle motnje separacijske anksioznosti, težave pa so imeli z razlaganjem pojavnosti odrasle motnje separacijske anksioznosti z začetkom v odraslosti (angl. adult onset separation anxiety disorder). Shear idr. (2006) so na vzorcu splošne populacije v ZDA (n = 5692) preučevali razširjenost in korelate otroške in odrasle motnje separacijske anksioznosti ter ugotovili, da je bila vseživljenjska razširjenost motnje v otroštvu 4,1 % (od tega so pri 36 % posameznikov težave vztrajale še v odraslosti), v odraslosti pa 6,6 % (77 % primerov se je začelo po 18. letu). Motnja je bila statistično pomembno pogostejša pri ženskah, neporočenih in nižje izobraženih ob pogosti komorbidnosti z drugimi anksioznimi motnjami ter depresivnostjo ter splošni funkcionalni oškodovanosti v socialnih vlogah.  Demografske značilnosti populacije so lahko odraz spolno specifične vzgoje ter posledice težav pri vzpostavljanju odraslih partnerskih odnosov.

V študiji na kliničnem vzorcu oseb z raznimi oblikami anksioznih motenj (n = 508) so podobno ugotovili tako kontinuiteto v doživljanju separacijske anksioznosti skozi različna razvojna obdobja kakor tudi profil z nastopom v odraslosti (Pini idr., 2010). Pri tem je bila odrasla oblika motnje povezana s pomembno okrnjenostjo vlog v poklicni in socialni sferi, v sorodnih študijah pa predvsem ob komorbidnosti z drugimi duševnimi motnjami (Silove idr., 2015). V poklicni sferi se lahko kaže v obliki izogibanja nalogam, ki zahtevajo samostojnost ali odsotnost, ter v zmanjšani delovni učinkovitosti zaradi preokupiranosti s skrbmi za bližnje. V socialni sferi pa vodi v zoženje socialnega prostora in povečano relacijsko odvisnost, neproporcionalno zaskrbljenost za bližnje brez sprožilcev in posledično preverjanje njihove dobrobiti. Ključni mehanizem teh omejitev je nezmožnost učinkovite regulacije anksioznosti ob separaciji, kar lahko naleti na neodobravanje okolice (APA, 2022).

Zdi se, da je mogoče nastop motnje v odraslosti razložiti preprosto s pojavom resnejših separacijskih kriz šele v tem obdobju, kar med drugim vključuje selitev od doma, študij na univerzi, intimnopartnerske odnose in  prilagajanje na starševsko vlogo (Bögels idr., 2013). Uspešnost prilagoditve na novo študijsko okolje se tako denimo povezuje z varnim vzorcem navezanosti in zaupanjem staršev, ki so vzdrževali ravnotežje med povezanostjo in diferenciacijo v mladostništvu (Lapsley in Edgerton, 2002).

Ob tem pa je potrebno opozoriti, da napovedniki prilagoditvenih težav, ki lahko privedejo do kliničnih nivojev motnje v odraslosti, praviloma izhajajo iz neugodnih izkušenj ali travmatičnih dogodkov v otroštvu (Brückl idr., 2007; Silove idr., 2015).

Navedena znanstvena spoznanja so predstavljala osnovo za vključitev odrasle oblike motnje v trenutno izdajo, DSM-V (APA, 2022; in Michaelis, 2015). Aktualno je umeščena med anksiozne motnje (F93.0), definirana pa kot razvojno neustrezni, prekomerni strahovi glede separacije od objektov navezanosti v trajanju vsaj šest mesecev in ob pomembni disfunkcionalnosti na socialnem, akademskem in/ali poklicnem področju (APA, 2022). Prototipni simptomi pri odraslih se kažejo v pretirano zaščitniški starševski in partnerski vlogi, pretirani zaskrbljenosti glede blagostanja bližnjih in nakazani potrebi po nadzoru ob slabši toleranci negotovosti (Boelen idr., 2014). S tem se smiselno povezuje metaanaliza 20 študij, ki so preučevale povezavo med separacijsko anksioznostjo v otroštvu ter panično motnjo v odraslosti, ki ugotavlja zmerno veliko povezanost (Kossowsky idr. 2013). V skladu s spoznanji nevrobiologije navezanosti se lahko tako ob separacijah pojavijo simptomi panične motnje kot odraz bazične čustvene disregulacije (Siegel, 2001). Le-ta je verjeten produkt neugodnih zgodnjih relacijskih izkušenj, pri čemer ne pride do razvoja mentalnih kapacitet za samoumiritev, toleranco negotovosti ter regulacijo čustev (Milrod idr., 2013). Pojavljajo se lahko tudi manjša splošna samostojnost in pasivna, odvisna pozicija v medosebnih odnosih, pri čemer prihaja do konceptualnih prekrivanj z odvisno osebnostno motnjo (APA, 2022).

Diferencialna diagnostika

Slednje odpira prostor za kritično presojo dilem iz področja diferencialne diagnostike. Parsimoničnost ter diskretnost diagnostičnih kategorij v mednarodnih klasifikacijskih sistemih duševnih boleznih ob inflaciji diagnoz je vsesplošno postavljena pod vprašaj (Hyman, 2010; Krueger in Markon, 2006), pri čemer umestitev motnje separacijske anksioznosti v relaciji do drugih ni nobena izjema.

Vzorec komorbidnosti odrasle separacijske anksioznosti z ostalimi motnjami anksioznosti namreč kaže prekrivanje simptomov predvsem s temi motnjami: generalizirana anksiozna motnja, agorafobija, panična motnja. Tako denimo posamezniki z motnjo odrasle separacijske anksioznosti ter agorafobije neradi zapuščajo dom brez spremljevalcev (APA, 2022; Manicavasagar idr., 2009). To lahko po eni strani pomeni skupne značilnosti motenj, po drugi strani pa subtilnost maskiranja (in dolgoletne nevidnosti v znanosti) motnje separacijske anksioznosti v odraslosti. Lahko pa slednja zavzema vlogo primarnega etiološkega dejavnika, v kolikor je strah pred ločitvijo sprožilec simptomov ostalih anksioznih motenj (Bandelow in Michaelis, 2015; Manicavasagar idr., 1999; Manicavasagar idr., 2009; Milrod idr., 2013). Krueger in Markon (2006) sta do prekrivanja kriterijev sorodnih duševnih motenj sicer kritična, ko izpostavljata arbitrarnost meja med psihopatološkimi entitetami ter na primeru anksioznih motenj zaradi skupne nevralne ter konceptualne baze predlagata krovni pojem motenj ponotranjanja. Ohlapnost navedenega pristopa »skupnih faktorjev« pa vendarle onemogoča ločevanje med posameznimi oblikami diagnoz, ki navkljub sorodnosti simptomov premorejo določen obseg avtonomnosti. V primerjavi z motnjo separacijske anksioznosti v odraslosti je tako v DSM-V odvisna osebnostna motnja opredeljena kot pervaziven in stabilen vzorec podrejenega in oklepajočega vedenja, ki izhaja iz potrebe po skrbi s strani drugih in se kaže v težavah pri sprejemanju odločitev brez pretiranega iskanja nasvetaov, prepuščanju odgovornosti drugim ter strahu pred nestrinjanjem (APA, 2022). Za razliko od motnje separacijske anksioznosti v odraslosti (angl. adult separation anxiety disorder, v nadaljevanju ASAD)ti vzorci niso omejeni na situacije separacije, temveč predstavljajo globalno značilnost osebnostnega funkcioniranja, ki je prisotna v različnih odnosih in kontekstih. Ključna razlika je torej, da je pri ASAD primarni sprožilec ločitev, pri odvisnostni osebnostni motnji pa nezmožnost samostojnega delovanja (APA, 2022).

Razlikovanje med ASAD in drugimi anksioznimi motnjami v DSM-5 temelji predvsem na naravi anksioznih skrbi in vedenjskega izogibanja. Pri generalizirani anksiozni motnji so skrbi razpršene na več področij (npr. delo, zdravje, vsakodnevne obveznosti) in niso specifično vezane na separacijo. Pri panični motnji so v ospredju ponavljajoči se nepričakovani panični napadi ter skrb glede njihovih posledic, medtem ko je pri agorafobiji izogibanje povezano s strahom pred situacijami, iz katerih bi bil pobeg otežen ali pomoč nedostopna, ne pa primarno z odsotnostjo navezovalne figure (APA, 2022).

Specifike klinične obravnave motnje

Pri obravnavi raznovrstnih anksioznih motenj je vedenjsko-kognitivna terapija terapija terapija izbire v ospredju zaradi obilice dokazov, s čimer dosega status na dokazih utemeljene prakse (Kaczkurkin in Foa, 2015). Raziskave, ki so preučevale klinično obravnavo anksioznih motenj v komorbidnosti z bazično separacijsko tesnobo, pa kažejo pomembno nižjo uspešnost (celo 3,7-kratno) izzidov zdravljenja ne le s psihološkimi, temveč tudi psihofarmakološkimi pristopi (Aaronson idr., 2008; Milrod idr. 2016; Silove idr., 2015). Aaronson idr. (2008) tako menijo, da so simptomi motnje separacijske anksioznosti pokazatelj generalnega nivoja resnosti ovir v funkcioniranju. Nižja uspešnost zdravljenja je lahko tudi odraz pacientovih težav z oblikovanjem ter vzdrževanjem kompleksnih socialnih odnosov, kar vključuje tudi terapevtsko delovno alianso kot pomemben faktor uspešnosti zdravljenja z nefarmakološkimi pristopi (Milrod idr., 2013). Milrod idr. (2016) so z namenom odkrivanja bolj prilagojenih pristopov zdravljenja v inovativni raziskavi (n = 46) preučevali odziv udeležencev na psihodinamsko psihoterapijo, usmerjeno na navezanost. Zasledili so majhne, a statistično pomembne učinke v smeri izboljšanja pri splošnih simptomih anksioznosti ter funkcioniranja na področju medosebnih odnosov. To lahko kaže na vrednost tovrstnih pristopov in transdiagnostično vlogo separacijske anksioznosti kot dejavnika odziva na zdravljenje. Ugotovitve lahko služijo kot osnova za načrtovanje ter organiziranje protokola obravnav.

Kulturne razlike v pojmovanju odrasle separacijske anksioznosti

Kot pomembni moderatorji izraznosti ter resnosti simptomov separacijske anksioznosti v odraslosti pa se izkažejo tudi kulturni dejavniki, pri čemer pa je potrebno opozoriti, da je večina raziskav narejenih v zahodnih kulturah, kar ustvarja neravnotežje in otežuje primerjavo.

Zdi se sicer, da so nekatere razvojne naloge v odraslosti transkulturne in implicirajo zahtevo po razvoju avtonomije, identitete in aktivnosti pri zavzemanju novih socialnih vlog v poklicni in družinski sferi ob upoštevanju specifičnih razlik glede na kulturni okvir (Marjanovič Umek in Zupančič, 2020). Slednje se kažejo morda najbolj plastično na kontinuumu soodvisnosti na eni ter popolne avtonomnosti na drugi strani, kar se konceptualno prekriva z binarnostjo pozicij kolektivizma ter individualizma (Heinrichs idr., 2005). Močna soodvisnost je pogostejša v kolektivističnih družbah, saj je pomen skupnosti višje na hierarhiji vrednot, kar implicira tudi višjo toleranco do simptomov separacijske anksioznosti napram individualističnim družbam, ki prioritizirajo individualizirane, pluralne prehode v odraslost ter avtonomijo kot vrhovni družbeni dosežek v kontekstu degradacije družbene kohezivnosti (Heinrichs idr., 2005; Sugimura idr., 2018). Meje družbene tolerance do simptomov ob ločenosti od pomembnih drugih tako sooblikujejo tudi zaznavo kliničnih nivojev motnje ter implicirajo naklonjenost do iskanja strokovne pomoči. Pod vprašaj je tako postavljen tudi psihiatrični diskurz, ki ustvarja vtis obstoja univerzalnih mejnikov med normativnim in patološkim, brez pretirane občutljivosti za medkulturno variabilnost v izraženosti ter sprejemljivosti potrebe po povezanosti, tudi v obdobju odraslosti. Slednje namreč določa tudi klinično presojo resnosti posameznikovih težav v raznovrstnih kulturnih okvirih, zato bi bilo potrebno oblikovati prilagojene smernice za ocenjevanje klinične pomembnosti težav v določenih družbah.

Podatki pa zanimivo ne glede na kulturni okvir kažejo podobno nizke deleže posameznikov, vključenih v psihosocialno obravnavo, navkljub večji destigmatizaciji duševnih motenj v zahodnih družbah (Ekici idr., 2023; Shear idr., 2006; Silove idr., 2010; Yezli idr., 2025). Razpoložljivost storitev na področju duševnega zdravja je lahko eden izmed dejavnikov, vendar na osnovi tega stežka v celoti pojasnimo navedene trende.

Izsledki študije, ki je preučevala temeljno delitev pojmovanja odrasle separacijske anksioznosti glede na kulturni okvir, pa teoretičnih predpostavk ne podpirajo, kot bi pričakovali.  V svetovni študiji, ki je vključevala 18 držav (n = 38993) so namreč ugotovili precejšen razpon vseživljenjskih prevalenc v simptomih odrasle separacijske anksioznosti, in sicer med 1,4 in 6,4 odstotki, pri čemer je zveneč sklep avtorjev, da je separacijska anksioznost bolj »hromeča« za posameznike v državah z višjimi prihodki napram tistim z nižjimi. To potencialno razkriva širše družbene dejavnike, ki posegajo nenazadnje v eventualno blagostanje posameznikov v različnih družbah, vendar tega ni mogoče popolnoma pripisati binarni delitvi na individualizem in kolektivizem (Silove idr., 2015).

Zaključek

Kolikor motnja separacijske anksioznosti v odraslosti predstavlja pomen zgodnjih izkušenj ter vloge staršev pri uglašenem odzivanju na relacijske potrebe po varnosti in navezanosti pri oblikovanju zdrave psihološke baze (Bowlby, 1973; Manicavasagar idr., 1997), toliko z drugimi besedami predstavlja tudi areno sodobnih, celo populariziranih vzgojnih trendov s potezami hiperprotektivnosti. Konkretni indikator, da anksiozni starši oblikujejo anksiozno navezane otroke skozi omejevanje avtonomije in jih slabše urijo v samostojnem obvladovanju negotovosti, ki jo inherentno prinašajo objektivne razmere sodobnega sveta (Ule in Zidar, 2011), predstavlja osnovo za ciljne, (preventivne) programe starševstva, ki so dostopni za širšo javnost tudi v slovenskem okolju. V teh krogih izstopata denimo spletna stran Zdaj.net v okviru Nacionalnega inštituta za javno zdravje ter program Neverjetna leta, ki se že vrsto let izvaja z namenom krepitve starševske kompetentnosti in lahko prekine transgeneracijski prenos maladaptivnih vzorcev vedenja. Aktualno je bila v okviru Univerzitetne psihiatrične klinike Ljubljana ustanovljena tudi nova enota, namenjena mamam in dojenčkom do prvega leta starosti ob indikaciji materine nove ali obstoječe duševne motnje. Novost predstavlja pomembno obliko psihiatrične obravnave s poglavitnim ciljem krepitve stabilnih čustvenih vezi v prvih letih življenja ter praktično naslavljanje  pomena varne navezanosti.

Ker pa je »po toči zvoniti prepozno«, je v primeru razvoja klinično pomembnih nivojev odrasle separacijske anksioznosti, ki je, kot je znano, ob komorbidnosti izredno odporna na tradicionalne oblike zdravljenja (Milrod idr., 2013), smotrno opozoriti tudi na inovativne psihodinamske pristope, ki prioritizirajo krepitev sposobnosti navezovanja v medosebnih odnosih, s pomembnimi posledicami za konsolidacijo kompetentnosti v sferi socialnih odnosov ter ostalih pomembnih socialnih vlog v razvojnem obdobju odraslosti (Milrod idr., 2016).

Onkraj kulturnih okvirov, družbenih pričakovanj, seznama razvojnih nalog ter klasifikacijskih sistemov duševnih bolezni pa se pojavlja misel, da navkljub hipotezi socialnih možganov, ki predvideva največje bogastvo ter kompleksnost človeštva v medosebni povezanosti, velja pravilo, da se svoboda izbire pojavlja nekje vmes, sami pa nihamo med poloma osebne uresničitve ter skupnosti. Ravno razrešitev te ambivalence pa je pogoj za oblikovanje jasne identitete (Mahler, 1974).

Ali pa če se izrazimo literarno, z Rilkejevo parafrazo: odraslost je biti sam, ne da bi bil zapuščen.

Literatura

Aaronson, C. J., Shear, M. K., Goetz, R. R., Allen, L. B., Barlow, D. H., White, K. S., Ray, S., Money, R., Saksa, J. R., Woods, S. W. in Gorman, J. M. (2008). Predictors and time course of response among panic disorder patients treated with Cognitive-Behavioral therapy. The Journal of Clinical Psychiatry, 69(3), 418–424. https://doi.org/10.4088/jcp.v69n0312

Ainsworth, M. D. S., Blehar, M. C., Waters, E. in Wall, S. (1978). Patterns of attachment: A psychological study of the strange situation. Lawrence Erlbaum.

American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). American Psychiatric Publishing, Inc.

American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed., text rev.). https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425787

Bandelow, B. in Michaelis, S. (2015). Epidemiology of anxiety disorders in the 21st century. Dialogues in Clinical Neuroscience, 17(3), 327–335. https://doi.org/10.31887/dcns.2015.17.3/bbandelow

Boelen, P. A., Reijntjes, A. in Carleton, R. N. (2014). Intolerance of uncertainty and adult separation anxiety. Cognitive Behaviour Therapy, 43(2), 133–144. 0.1080/16506073.2014.888755

Bögels, S. M., Knappe, S. in Clark, L. A. (2013). Adult separation anxiety disorder in DSM-5. Clinical Psychology Review, 33(5), 663–674. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2013.03.006

Bowlby, J. (1982). Attachment and loss: Retrospect and prospect. American Journal of Orthopsychiatry, 52(4), 664–678. https://doi.org/10.1111/j.1939-0025.1982.tb01456.x

Brückl, T. M., Wittchen, H., Höfler, M., Pfister, H., Schneider, S. in Lieb, R. (2006). Childhood Separation Anxiety and the Risk of Subsequent Psychopathology: Results from a Community Study. Psychotherapy and Psychosomatics, 76(1), 47–56. https://doi.org/10.1159/000096364

Eki̇ci̇, F., Karaoğlan, G., Kandeğer, A., Demi̇r, L. S. in Güler, Ö. (2023). Exploring Overlooked Anxiety Disorders: A study on the prevalence of adult separation anxiety disorder and specific phobia in the general population. Genel Tıp Dergisi, 33(6), 796–805. https://doi.org/10.54005/geneltip.1392240

Heinrichs, N., Rapee, R. M., Alden, L. A., Bögels, S., Hofmann, S. G., Oh, K. J. in Sakano, Y. (2005). Cultural differences in perceived social norms and social anxiety. Behaviour Research and Therapy, 44(8), 1187–1197. https://doi.org/10.1016/j.brat.2005.09.006

Hyman, S. E. (2010). The diagnosis of Mental Disorders: The problem of Reification. Annual Review of Clinical Psychology, 6(1), 155–179. https://doi.org/10.1146/annurev.clinpsy.3.022806.091532

Kaczkurkin, A. N. in Foa, E. B. (2015). Cognitive-behavioral therapy for anxiety disorders: an update on the empirical evidence. Dialogues in Clinical Neuroscience, 17(3), 337–346. https://doi.org/10.31887/dcns.2015.17.3/akaczkurkin

Kossowsky, J., Pfaltz, M. C., Schneider, S., Taeymans, J., Locher, C. in Gaab, J. (2013). The Separation Anxiety Hypothesis of Panic Disorder Revisited: A Meta-Analysis. American Journal of Psychiatry, 170(7), 768–781. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2012.12070893

Krueger, R. F. in Markon, K. E. (2005). Reinterpreting Comorbidity: A Model-Based Approach to Understanding and Classifying Psychopathology. Annual Review of Clinical Psychology, 2(1), 111–133. https://doi.org/10.1146/annurev.clinpsy.2.022305.095213

Lapsley, D. K. in Edgerton, J. (2002). Separation‐Individuation, adult attachment style, and college adjustment. Journal of Counseling & Development, 80(4), 484–492. https://doi.org/10.1002/j.1556-6678.2002.tb00215.x

Mahler, M. S. (1974). Symbiosis and individuation: The psychological birth of the human infant. The Psychoanalytic Study of the Child, 29, 89–106. https://doi.org/10.1080/00797308.1974.11822615

Manicavasagar, V., Silove, D. in Curtis, J. (1997). Separation anxiety in adulthood: A phenomenological investigation. Comprehensive Psychiatry, 38(5), 274–282. https://doi.org/10.1016/s0010-440x(97)90060-2

Manicavasagar, V., Silove, D., Wagner, R. in Hadzi Pavlovic, D. (1999). Parental Representations Associated with Adult Separation Anxiety and Panic Disorder-Agoraphobia. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, 33(3), 422–428. https://doi.org/10.1046/j.1440-1614.1999.00566.x

Manicavasagar, V., Silove, D., Marnane, C. in Wagner, R. (2009). Adult Attachment Styles in Panic Disorder with and Without Comorbid Adult Separation Anxiety Disorder. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, 43(2), 167–172. https://doi.org/10.1080/00048670802607139

Marjanovič Umek, L. In Zupančič M. (ur.). (2020). Razvojna psihologija: 3. zvezek. Univerza v Ljubljani, Filozofska fakulteta.

Milrod, B., Markowitz, J. C., Gerber, A. J., Cyranowski, J., Altemus, M., Shapiro, T., Hofer, M. in Glatt, C. (2013). Childhood separation anxiety and the pathogenesis and treatment of adult anxiety. American Journal of Psychiatry, 171(1), 34–43. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2013.13060781

Milrod, B., Altemus, M., Gross, C., Busch, F., Silver, G., Christos, P., Stieber, J. in Schneier, F. (2016). Adult separation anxiety in treatment nonresponders with anxiety disorders: delineation of the syndrome and exploration of attachment-based psychotherapy and biomarkers. Comprehensive Psychiatry, 66, 139–145. https://doi.org/10.1016/j.comppsych.2016.01.004

Panksepp, J., Sacks, D. S., Crepeau, L. J. In Abbott, B. B. (1991). The psycho- and neurobiology of fear systems in the brain.V M. R. Denny (ur.), Fear, avoidance, and phobias: A fundamental analysis (str. 7–59). Lawrence Erlbaum Associates.

Poulton, R., Milne, B. J., Craske, M. G. in Menzies, R. G. (2001). A longitudinal study of the etiology of separation anxiety. Behaviour Research and Therapy, 39(12), 1395–1410. https://doi.org/10.1016/s0005-7967(00)00105-4

Siegel, D. J. (2001). Toward an interpersonal neurobiology of the developing mind: Attachment relationships, “mindsight,” and neural integration. Infant Mental Health Journal, 22(1-2), 67–94. https://doi.org/10.1002/1097-0355(200101/04)22:1<67::AID-IMHJ3>3.0.CO;2-G

Silove, D., Alonso, J., Bromet, E., Gruber, M., Sampson, N., Scott, K., Andrade, L., Benjet, C., De Almeida, J. M. C., De Girolamo, G., De Jonge, P., Demyttenaere, K., Fiestas, F., Florescu, S., Gureje, O., He, Y., Karam, E., Lepine, J., Murphy, S., . . . Kessler, R. C. (2015). Pediatric-Onset and Adult-Onset Separation Anxiety Disorder across Countries in the World Mental Health Survey. American Journal of Psychiatry, 172(7), 647–656. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2015.14091185

Silove, D. M., Marnane, C. L., Wagner, R., Manicavasagar, V. L. in Rees, S. (2010). The prevalence and correlates of adult separation anxiety disorder in an anxiety clinic. BMC Psychiatry, 10(1), 21. https://doi.org/10.1186/1471-244x-10-21

Slagt, M., Dubas, J. S., Deković, M. in van Aken, M. A. G. (2016). Differences in sensitivity to parenting depending on child temperament: A meta-analysis. Psychological Bulletin, 142(10), 1068–1110. https://doi.org/10.1037/bul0000061

Sugimura, K., Crocetti, E., Hatano, K., Kaniušonytė, G., Hihara, S. in Žukauskienė, R. (2018). A Cross-Cultural Perspective on the Relationships between Emotional Separation, Parental Trust, and Identity in Adolescents. Journal of Youth and Adolescence, 47(4), 749–759. https://doi.org/10.1007/s10964-018-0819-4

Ule, M. in Zidar, M. (2011). Life course, educational trajectories and social integration of young people in Slovenia. Teorija in praksa, 48(5),1409-1426.

Yezli, S., Albedah, N., Bilal, L., Stein, D. J., Al-Habeeb, A., Al-Subaie, A. in Altwaijri, Y. (2025). Epidemiology of adult separation anxiety disorder in the Kingdom of Saudi Arabia: results from the Saudi National Mental Health Survey. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 60(10), 2429–2439. https://doi.org/10.1007/s00127-025-02882-8