Pristranskost pri kliničnopsiholoških diagnozah

Pristranskost pri postavljanju diagnoz je sodobni problem klinične psihologije, ki ima svoje korenine že v zgodovini psihologije kot znanosti, vendar v zadnjih letih postaja vedno bolj očiten. V preteklosti je bila psihologija del družbene paradigme, ki je kot samoumevno za osnovo svojega raziskovanja vzela posameznike, ki naj bi bili tipični predstavniki človeške populacije – moške, bele polti. Posledice tega so še vedno prisotne. Kriteriji za diagnoze so najpogosteje postavljeni po postopkih, ki v zakup ne vzamejo spolnih ali socioekonomskih razlik med ljudmi ter njihovih življenjskih izkušenj, ki temeljijo na teh razlikah in se odražajo v vedenju. Tako se zgodi, da so postavljene diagnoze lahko napačne. Prav tako je mogoče, da posameznik diagnozo dobi pozno v svojem življenju (ali pa je sploh ne), saj njegovih simptomov in znakov prej niso prepoznali v povezavi s katero duševno motnjo. To ima izrazito negativen vpliv na posameznikovo vsakdanje življenje. Za rešitev problema bi bilo potrebno poskrbeti za ozaveščenost in organiziran pristop k postavljanju diagnoz.

Uvod

O pristranskosti pri diagnozi govorimo takrat, ko so diagnoze bolj pravilno postavljene za eno skupino pacientov (npr. moške ali ljudi bele rase) kot za drugo (npr. ženske in druge manjšine) (Garb, 2021). Pri tem ne govorimo zgolj o tem, da je diagnoza za določeno skupino bolj pogosta. Nekatere duševne motnje so namreč dejansko bolj pogoste pri določenih skupinah ljudi. Depresija se na primer statistično značilno bolj pogosto pojavlja pri ženskah kot pri moških, kar odraža tudi število diagnoz (Salk idr., 2017) – čeprav bi tudi pri tem lahko polemizirali o razlikah kot posledicah socialno bolj sprejemljive odprte komunikacije o stiskah in iskanju pomoči pri ženskah Do pristranskosti pride takrat, ko člani določene skupine pogosteje prejmejo napačno diagnozo ali pa diagnoze sploh ne dobijo. V pričujočem članku bom razmišljala o razlogih, da prihaja do pristranskosti pri psiholoških diagnozah, in o vplivu, ki ga ima ta problem na posameznike ter na področje klinične psihologije.

Zakaj prihaja do pristranskosti?

Do pristranskosti lahko pride zaradi različnih razlogov. Pri ocenjevanju posameznikov, ki iščejo pomoč, so lahko pristranski klinični psihologi, ki diagnozo postavljajo (Garb, 2021). To se lahko pokaže že med prvim pogovorom, ki ga psiholog opravi s pacientom. Psihologov vtis o osebi, s katero se pogovarja, je lahko vsaj deloma pod vplivom spola, rase ali drugih opaznih značilnosti te osebe. To psihologe vodi v postavljanje vprašanj, ki bi potrdila hipotezo oziroma prepričanje o tej osebi (Bruchmüller idr., 2012). Prav tako je diagnoza stvar vsakega kliničnega psihologa posebej, zato diagnostični postopki v praksi niso konsistentni. Največji izzivi se pojavljajo v primerih, kadar je oseba ravno na pragu za diagnozo ali obstajajo komorbidnosti (tj. prisotnost več bolezni hkrati) (NICE, 2021), saj to lahko vodi v prepletanje simptomov in večjo dvoumnost pri njihovem diagnosticiranju. Psihologi lahko tudi čutijo pritisk za postavitev diagnoze, da bi sprožili potrebne podporne dejavnosti (Jacobs idr., 2019). Do pristranskosti v tem primeru torej pride, ker psiholog zaznava potrebo po pomoči pri svojem pacientu, vendar ta ne dosega mejnih kriterijev za postavitev diagnoze. Psiholog diagnozo kljub temu postavi, da bi osebi omogočil prejemanje potrebne pomoči.         

Pristranski so lahko tudi pripomočki, ki so v rabi za postavljanje diagnoz, kot so diagnostični kriteriji (Diagnostični in statistični priročnik duševnih motenj – DSM, Mednarodna klasifikacija bolezni – MKB), strukturirani intervjuji, psihološki testi ali pa pravila statističnih napovedi (med slednjimi se danes pojavljajo tudi algoritmi, ki uporabljajo umetno inteligenco) (Garb, 2021). V svoji raziskavi sta Samuel in Widiger (2009) odkrila, da se spolna pristranskost pri diagnosticiranju motenj osebnosti redkeje pojavi pri dimenzionalnih modelih osebnosti kot pri kategorialnih modelih. Primerjali so diagnozo narejeno z uporabo (dimenzionalnega) petfaktorskega modela osebnosti in kriterijev po DSM-5. Zgolj pri slednjem se je pojavila statistično značilna razlika v diagnozah glede na spol, torej je bil petfaktorski model bolj odporen na spolno pristranskost. Morebitna pristranskost diagnosticiranja je tako lahko odvisna od same narave diagnostičnega pripomočka, razlogi pa lahko tičijo tudi v procesu njegovega ustvarjanja. Primer takšne pomanjkljivosti se pojavi pri motnji avtističnega spektra. Čeprav se avtizem pojavlja pri obeh spolih, moški veliko bolj pogosto prejmejo to diagnozo (Green idr., 2019). Poleg tega dekleta in ženske diagnozo tipično dobijo kasneje v življenju kot dečki in moški. Razlog za to lahko najdemo že v samem začetku raziskovanja avtizma. Motnjo avtističnega spektra sta prva opisala Leo Kanner (1943) in Hans Asperger (1944). Njuni poročili sta skupno od 15 oseb vsebovala zgolj tri ženskega spola. Tudi ostale študije (npr. Ritvo idr., 1971; Rutter in Lockyer, 1967) opravljene v letih, ki so sledila, so temeljile na močni pristranskosti do moškega spola z razmerjem 34:1 (dečki:deklice). Zapostavljenost deklet in žensk pri zgodnjih raziskavah in kliničnem delu je verjetno vodila v razumevanje avtizma, ki je pristransko simptomom, kot jih izražajo dečki in moški (Green idr., 2019). Raziskave o fenotipski izraženosti avtizma so psihologi izvedli v vzorcih primarno moškega spola. Opisi vedenja, ki izhajajo iz teh raziskav, so bili uporabljeni tudi za razvoj kriterijev za diagnozo motnje avtističnega spektra, ki so še danes v uporabi. V resnici ženske, ki imajo diagnozo avtizma, v primerjavi z moškimi izražajo svojevrstne fenotipske značilnosti v vsakem izmed diagnostičnih kriterijev (Kreiser in White, 2014). V primerjavi s tradicionalnimi kriteriji oziroma besediščem, ki ga pogosto uporabljajo moški z avtizmom, besedišče žensk vsebuje več besed, ki so povezane s čustvi. Prav tako ženske že od malih nog sodelujejo v igrah, v katerih uporabljajo domišljijo in si predstavljajo drugačno realnost (Green idr., 2019). Ženske z avtizmom pogosto kažejo močne interese v povezavi z ljudmi ali živalmi (npr. zanimanje za določeno kulturo ali glasbeno skupino), medtem ko je pri moških to bolj značilno za objekte oziroma stvari (Lai in Baron-Cohen, 2015). Površinsko razumevanje avtizma je pripeljalo tudi do veliko napačnih mitov, na primer da ženska, ki lahko drži očesni stik ali pa je poročena z otroki, ne more imeti avtizma. Za spopadanje z zahtevami družbe ženske tako svoje simptome bolj pogosto kot moški zakrijejo, zato je za pravilno diagnozo potrebno podrobno opazovanje in poznavanje razlik v fenotipski izraženosti simptomov med spoloma. Posledica zakrivanja simptomov je tudi večje tveganje za ponotranjenje negativnih občutkov, kar vodi do pogostih nagnjenj k perfekcionizmu, anksioznosti in motnjam hranjenja (Kreiser in White, 2014).

Poleg avtizma so raziskave (npr. Bruchmüller idr., 2012; Garb, 2021) ugotovile, da spol vpliva tudi na diagnosticiranje motnje pozornosti in hiperaktivnosti ADHD. Terapevti ali psihologi ne sledijo vedno strogo kriterijem zapisanih v DSM ali MKB klasifikacijah, ampak se pri diagnozi zanašajo tudi na pristranskosti in hevristike (Bruchmüller idr., 2012). Primer tega je hevristika reprezentativnosti, pri kateri pri reševanju problemov pride do zanemarjanja dejansko pomembnih podatkov in osredotočanje na tiste, ki jih posameznik zaznava kot bistvene. Ko govorimo o diagnosticiranju, to poteka po kriterijih, za katere psiholog meni, da so za to duševno motnjo značilni in se predstavljajo na točno določen način. To lahko vodi v različno ocenjevanje simptomov glede na spol ali celo v diagnosticiranje v preveliki meri, saj strokovnjak simptomov, ki jih ne zaznava kot bistvene ali najbolj tipične, ne upošteva ali pa jih napačno pripiše določeni motnji. Pri preverjanju takih pristranskosti so raziskovalci (Bruchmüller idr., 2012)  ugotovili, da imajo fantje in dekleta enako možnost za pridobitev diagnoze, če so izpolnjeni vsi kriteriji za diagnozo. V primeru, da je prisotnih le nekaj simptomov, ki ne zadoščajo vsem kriterijem za diagnozo, pa obstaja za dečke veliko večja možnost, da bodo diagnozo vseeno prejeli. Za to je mogoče najti več pojasnil. Rezultati te specifične raziskave ugotavljajo, da je razlog prevelika količina ADHD diagnoz pri dečkih in hkrati premajhna količina diagnoz za deklice. Nekatera dekleta z ADHD torej ne dobijo ustrezne diagnoze, medtem ko jo nekateri dečki dobijo, čeprav ne izkazujejo dovolj simptomov za to (v tem primeru torej število diagnoz za dečke lahko opišemo kot preveliko). Že dlje časa pa med psihologi poteka tudi debata o drugi možni razlagi za diskrepanco v ADHD diagnostiki. V primerjavi z dečki naj bi dekleta imela manj učnih motenj in težav v šoli (Biederman idr., 2002). Prav tako dekleta kažejo manj motečega vedenja, s tem pa višjo stopnjo simptomov ponotranjenja in nepozornosti. Ker so ti simptomi manj moteči za njihovo okolico, na primer v razredu, bodo drugi njihove težave manj verjetno opazili. Posledično se ne bodo odločili, da takšne deklice rabijo pomoč, kar vodi v manj diagnoz v primerjavi z njihovimi vrstniki nasprotnega spola.

Rasne in etnične razlike v diagnozah

Spol pa ni edina spremenljivka, ki vpliva na prisotnost pristranskosti pri diagnozah. Žrtve pristranskosti so lahko številne manjšine; pri tem na primer pride do etnične ali rasne pristranskosti (Garb, 2021). Kot pri spolni pristranskosti (Green, 2019) ima značilen vpliv na diagnozo način izražanja simptomov (Garb, 2021), ki se lahko razlikuje od “tipičnega”. Kulturni način, kako temnopolte skupine (v ZDA) izražajo doživljanje depresije, je na primer drugačen od izražanja, ki so ga proučevali pri belcih. Medtem ko je »klasični« simptom močne depresije depresivno počutje večino dneva, pri kulturno izraženih simptomih govorimo o razdraženosti in povečani sovražnosti(ang. increased hostility). Paynova raziskava (2012) kaže, da za depresivne temnopolte Američane tako obstaja večja verjetnost napačne diagnoze kot pri belcih, ki so depresivni. Ayalon in Young (2003) sta ugotovila tudi, da pri temnopoltih Američanih obstaja večja povezava med depresijo in somatskimi simptomi (npr. motnjami spanja, izgubo apetita ali libida), pri svetlopoltih Američanih pa je ta povezava večja s kognitivnimi simptomi (npr. manifestacija depresije v obliki neodobravanja samega sebe). Raziskave so odkrile tudi, da pri določenih pogosto spregledanih skupinah, specifično Afro-američanih z razvito motnjo razpoloženja, obstaja večja možnost za daljšo vztrajnost simptomov ali kroničnost, tudi pri nadzorovanju za spremenljivko socioekonomski status (Breslau idr., 2005). Obstaja zgodovina postavljanja diagnoze shizofrenije namesto diagnoze motnje razpoloženja, pri čemer pride tudi do prepogostega diagnosticiranja shizofrenije (DeCoux Hampton, 2007). Posledično ni popolnoma jasno, ali do tega pride zaradi dejanske višje mere shizofrenije med temnopoltimi Američani v primerjavi s svetlopoltimi ali gre za klinično napako. Ravno slednja bi lahko vodila do neustrezne obravnave in stigmatizacije. Možnih razlogov za pojav je mnogo, med njimi pa so napačna interpretacija kulturnega nezaupanja do zdravstvenih storitev kot paranoja, podobnosti diagnostičnih kriterijev med motnjami razpoloženja in psihotičnimi motnjami ter pomanjkljivo zaznavanje depresije (DeCoux Hampton, 2007).

Drugi možni razlog za rasne pristranskosti so prepričanja psihologov o določenih rasah, ki lahko nihajo od pomanjkanja znanja o razlikah v izražanju in doživljanju duševnih motenj do zavestnih predsodkov (Adebimpe, 1981). Pri tem je rasa neločljivo povezana tudi z drugimi socialnimi faktorji, saj gre v večji meri za merjenje sociološkega konstrukta kot biološke realnosti. Vsaka rasna teorija mora vključevati tudi izobraževalne, materialne, politične in socialne sestavne dele rasizma. Psiholog, ki postavlja diagnozo, se torej morda niti ne zaveda svojih osebnih pričakovanj do pacienta, ta pa so vseeno prisotna in vplivajo na njegovo odločitev o diagnozi (Krysan in Lewis, 2004). Do razlik v dostopu do obravnave – in posledično pridobitve ustrezne diagnoze – pride tudi zaradi zmanjšanega zaupanja v zdravstveni sistem, ki ga imajo pripadniki manjšin, manjšega dostopa do zdravstvene oskrbe zaradi finančnih razlogov, manjšega dostopa do informacij o duševnem zdravju in manjšega dostopa do zdravstvenih ustanov zaradi oddaljenosti manjšinskih skupnosti oziroma slabe organizacije javnega potniškega prevoza (Bax idr., 2019).

Posledice pristranskosti pri obravnavi

Učinki spola ali rase imajo lahko vpliv na številnih področjih obravnave duševnega zdravja. Vplivajo na: posameznikovo odločitev, kako začeti ali nadaljevati z obravnavo; na socialne dejavnike, ki obkrožajo obravnavo – na kompetenco psihologa, ki opravlja obravnavo, in na veljavnost pripomočkov, ki jih pri tem uporablja; ter nenazadnje na dostop do financiranja obravnave oziroma na dostop do zdravstvenega zavarovanja (Cook idr., 2019). Od diagnoze je odvisno tudi to, kako bo obravnava izpeljana. Danes je pogosta medikamentozna terapija. Angold idr. (2000) so ugotovili, da večina otrok z diagnozo ADHD, ki prejema tovrstno terapijo, dejansko ne dosega pražnih kriterijev za to diagnozo. Dejstvo, da kljub temu jemljejo stimulantna zdravila prinaša tveganje, da bi prišlo do neželenih stranskih učinkov in negativnega vpliva na pacientovo zdravljenje. Posledice pristranskosti pri obravnavi prav tako nosijo osebe, ki diagnozo prejmejo kasneje v življenju (tj. ne v otroštvu). Take osebe bodo pogosto trpele za komorbidnimi duševnimi motnjami, ki so najverjetneje povezane s stresom zaradi vsakodnevne potrebe po prilagajanju družbenim pričakovanjem (Lai in Baron-Cohen, 2015).

Pot do rešitve

Vse to privede do zaključka, da je problem pristranskosti pri diagnozah treba rešiti. Do rešitve vodi več poti. Klinični psihologi lahko pristranskosti v veliki meri (če te niso namerne) preprečijo že z zavedanjem napačnih ali stereotipnih prepričanj, ki jih morda gojijo. K temu bi pripomogla bolj poglobljena izobrazba o metodologiji na področju psihologije in duševnega zdravja ter izobraževanje o postavljanju diagnoz. V pomoč psihologom bi bila lahko tudi bolj razširjena uporaba strukturiranih diagnostičnih intervjujev in ostalih standardiziranih pripomočkov, ki bi zmanjšala vpliv psihologovih lastnih prepričanj na pogovor s pacientom (Bruchmüller idr., 2012). Pri  tem bi bilo treba nameniti pozornost tudi dejanski objektivnosti samih pripomočkov in (ne)reprezentativnosti vzorcev, na katerih so bili standardizirani. To bi zmanjšalo uporabo hevristik in t. i. “zdrave pameti”, ki so neizogibno pod vplivom psihologovih lastnih prepričanj o določeni duševni motnji. K izboljšanju obravnave za vse ljudi bi pripomoglo tudi nadaljnje raziskovalno delo na kliničnem področju in evalvacija diagnostičnih pripomočkov in kriterijev, ki so trenutno v obravnavi. Diagnoze bi se lahko izkazale za bolj pravilne, ko bo v diagnostične kriterije vključeno razumevanje simptomov, ki izhaja iz aktualnih podatkov; razumevanje, da se simptomi določene duševne motnje lahko razlikujejo glede na spol in da je izražanje simptomov lahko kulturno pogojeno.

Danes obstaja veliko število raziskav na temo pristranskosti pri psiholoških diagnozah, ki se osredotočajo na razloge za njihov pojav, njihov vpliv na življenja posameznikov in možne rešitve (npr. Bruchmüller idr., 2012; Cook idr., 2019; Garb, 2021; Kreiser in White, 2014). Pri tem se je razumno vprašati, zakaj pristranskosti v praksi še vedno vztrajajo, čeprav se jih strokovnjaki na področju klinične psihologije že zavedajo. Razlog bi lahko bil razkorak med raziskovalnim delom in delom v praksi. Pod drobnogledom raziskovalcev je pristranskosti lahko prepoznati, v praksi pa psihologi nimajo na pretek časa, da bi analizirali vsak pogovor, ki ga imajo s pacientom. Ljudem skušajo pomagati in razrešiti njihovo trenutno stisko, preden v ambulanto stopi naslednja oseba, zato se obravnava lahko ustavi pri iskanju najbolj optimalne rešitve v danem trenutku namesto pri popolni rešitvi. Prav tako na delo psihologa v praksi vplivajo številni dejavniki poleg njegovih lastnih prepričanj. Diagnoza je v prvi vrsti odvisna od informacij, ki jih pacient ponudi, od informacij, ki jih o tej osebi imajo njeni bližnji, in odkritij stroke. Iskanje ravnotežja med vsemi temi faktorji ni preprosta naloga.

Da bi osebe sploh spodbudili k iskanju pomoči za svoje probleme v duševnosti, bi bila potrebna večja splošna ozaveščenost o duševnem zdravju. Stereotipna prepričanja o določenih duševnih motnjah niso prisotna le v delu psihologa, temveč so razširjena tudi med laično javnostjo. Raziskave o pristranskostih pri psiholoških obravnavah obstajajo, vendar osebam, ki ne delujejo na tem področju in niso del institucij z dostopom do znanstvenih objav, te informacije niso znane. Tako so pri sebi ali drugih nezmožni prepoznati netipično simptomatiko, ki sicer izraža neko zdravstveno stanje. Zaradi tega tudi ne bodo iskali pomoči in duševna motnja lahko ostane neprepoznana. Pristranskosti v klinični obravnavi in psiholoških diagnozah je torej še vedno pereč problem, a luč na koncu tunela obstaja. Menim, da bo z ozaveščenostjo, organiziranim pristopom in rešitvijo nekaterih drugih problemov na kliničnem področju, kot je preobremenjenost ustanov in delavcev, ki nudijo psihološko pomoč, tudi ta problem mogoče izboljšati.

Literatura

Adebimpe, V. R. (1981). Overview: White norms and psychiatric diagnosis of black patients. American Journal of Psychiatry, 138(3), 279—285. 10.1176/ajp.138.3.279

Angold, A., Erkanli, A., Egger, H. L. in Costello, E. J. (2000). Stimulant treatment for children: a community perspective. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 39, 975—984. 10.1097/00004583-200008000-00009

Asperger, H. (1944). Die „Autistischen Psychopathen” im Kindesalter. Archiv Für Psychiatrie Und Nervenkrankheiten, 117(1), 76–136. doi:10.1007/bf01837709 

Ayalon, L. in Young, M. A. (2003). A comparison of depressive symptoms in African Americans and caucasian Americans. Journal of Cross-Cultural Psychology, 34(1), 111—124. 10.1177/0022022102239158

Bax, A. C., Bard, D. E., Cuffe, S. P., McKeown, R. E. in Wolraich, M. L. (2019). The association between race/ethnicity and socioeconomic factors and the diagnosis and treatment of children with attention-deficit hyperactivity disorder. Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics, 40(2), 81—91. https://doi.org/10.1097/dbp.0000000000000626

Biederman, J., Mick, E., Faraone, S. V., Braaten, E., Doyle, A., Spencer, T., Wilens, T. E., Frazier, E., in Johnson, M. A. (2002). Influence of gender on attention deficit hyperactivity disorder in children referred to a psychiatric clinic. The American journal of psychiatry, 159(1), 36–42. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.159.1.36

Breslau, J., Kendler, K. S., Su, M., Gaxiola-Aguilar, S. in Kessler, R. C. (2005). Lifetime risk and persistence of psychiatric disorders across ethnic groups in the United States. Psychological medicine, 35(3), 317–327. https://doi.org/10.1017/s0033291704003514

Bruchmüller, K., Margraf, J. in Schneider, S. (2012). Is ADHD diagnosed in accord with diagnostic criteria? Overdiagnosis and influence of client gender on diagnosis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 80(1), 128—138. https://doi.org/10.1037/a0026582

Cook B. L., Hou S. S-Y., Lee-Tauler S. Y., Progovac A. M., Samson F. in Sanchez M.J. (2019) A Review of mental health and mental health care disparities research: 2011—2014. Medical Care Research and Review, 76(6), 683—710. 10.1177/1077558718780592

DeCoux Hampton M. (2007). The role of treatment setting and high acuity in the overdiagnosis of schizophrenia in African Americans. Archives of psychiatric nursing, 21(6), 327–335. https://doi.org/10.1016/j.apnu.2007.04.006

Garb, H. N. (2021). Race bias and gender bias in the diagnosis of psychological disorders. Clinical Psychology Review, 90. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2021.102087

Green, R. M., Travers, A. M., Howe, Y. in McDougle, C. J. (2019). Women and autism spectrum disorder: diagnosis and implications for treatment of adolescents and adults. Current Psychiatry Reports, 21(4). https://doi.org/10.1007/s11920-019-1006-3

Hayes, J., Ford, T., McCabe, R. in Russell, G. (2021). Autism diagnosis as a social process. Autism, 26(2), 488—498. https://doi.org/10.1177/13623613211030392

Jacobs D., Steyaert J., Dierickx K. in Hens K. (2019). Physician view and experience of the diagnosis of autism spectrum disorder in young children. Frontiers in Psychiatry, 10. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2019.00372

Kanner, L. (1943). Autistic disturbances of affective contact. Nervous Child, 2, 217–250.

Kreiser N. L. in White S. W. (2014). ASD in females: are we overstating the gender difference in diagnosis? Clinical Child and Family Psychology Review, 17(1), 67—84. 10.1007/s10567-013-0148-9

Krysan, M. in Lewis, A. E. (2004). The changing terrain of race and ethnicity. Russell Sage Foundation.

Lai, M. C. in Baron-Cohen, S. (2015). Identifying the lost generation of adults with autism spectrum conditions. The Lancet Psychiatry, 2(11), 1013—1027. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(15)00277-1

National Institute for Health and Care Excellence. (2021). Autism spectrum disorder in adults: diagnosis and management. https://www.nice.org.uk/guidance/cg142/resources/autism-spectrum-disorder-in-adults-diagnosis-and-management-pdf-35109567475909

Payne, J. S. (2012). Influence of race and symptom expression on clinicians’ depressive disorder identification in African American men. Journal of the Society for Social Work and Research, 3(3), 162—177. https://doi.org/10.5243/jsswr.2012.11

Ritvo, R. E., Cantwell, D., Johnson, E., Clements, M., Benbrook, F., Slagle, S., Kelly, P. in Ritz, M. (1971). Social class factors in autism. Journal of Autism and Childhood Schizophrenia, 1(3), 297—310. https://doi.org/10.1007/bf01557350

Rutter, M. in Lockyer, L. (1967). A Five to Fifteen Year Follow-up Study of Infantile Psychosis: I. Description of Sample. The British Journal of Psychiatry, 113(504), 1169–1182. doi:10.1192/bjp.113.504.1169 

Salk, R. H., Hyde, J. S. in Abramson, L. Y. (2017). Gender differences in depression in representative national samples: meta-analyses of diagnoses and symptoms. Psychological Bulletin, 143(8), 783—822. https://doi.org/10.1037/bul0000102

Samuel, D. G. in Widiger, T. A. (2009). Comparative gender biases in models of personality disorder. Personality and Mental Health, 3(1), 12—25. https://doi.org/10.1002/pmh.61