Tik – prostovoljni odgovor na neprostovoljni notranji občutek?

Tike naj bi imelo 5 % (Cavanna, 2018) splošne populacije in 15–24 % (Cohen idr., 2013; Jankovic, 1997) šolskih otrok. Pri večini v mladostništvu izzvenijo ali postanejo manj pogosti. Tiki niso le simptom Tourettovega sindroma; poznamo namreč cel spekter motenj tikov, ki se med seboj razlikujejo po različno pogosti prisotnosti in vrsti simptomov. V večini primerov je tik odgovor na notranji telesni občutek – napetost v določenem delu telesa, tesnobnost, anksioznost, srbečico itd. – ki privede v njegovo razbremenitev in trenutno olajšanje. Vsako olajšanje pa prinese ponovno potrebo po izvedbi giba. Zato izvajanje tikov postane navada in pogosto nastopijo nezavedno, posameznik jih težko zadrži in kontrolira. Tako ni čudno, da je pandemija Covida-19 privedla do poslabšanja simptomov pri otrocih in mladostnikih z motnjami tikov, saj je njihova pojavnost močno povezana s stresnimi situacijami in slabšim duševnim stanjem. Pojavil pa se je tudi fenomen »tiktok« tikov, ki je dober primer “okužbe” s tiki, saj je zanje značilna sugestivnost.

Uvod

Želela sem pisati  o motnjah tikov, saj sem skozi pogovore z ljudmi ugotovila, da nas ima ali je imela velika večina tike. Med tike štejemo določen gib ali zvok, ki ga pogosto ponavljamo, tako da tovrstno vedenje postane avtomatizem in njegova izvedba nezavedna. Sogovorci so poročali, da tike spodbudi nekakšen občutek napetosti, težnje, ki se v njih stopnjuje, zato je njihova potlačitev skoraj neobvladljiva. Pri pisanju me je najprej zanimalo, kaj so tiki in kako s časom napredujejo oz. se spreminjajo. Nato sem se posvetila opredelitvi spektra motenj tikov; značilnostim, ki jih ločijo od ostalih podobnih motoričnih motenj, in pridruženim motnjam, ki so najbolj pogoste. Zanimalo me je tudi, zakaj se tiki pojavijo – kakšna je etiologija in nevrološki vidik motnje tikov. Predstavila sem možne strategije pomoči, pri čemer sem izpostavila pomembnost psihoedukacije in podrobneje opisala vedenjski model zdravljenja. Na koncu poudarim tudi razliko med razvojnonevrološko motnjo tikov in funkcionalno motnjo tikov, ki se lahko pojavi pri ranljivih posameznikih in katere porast je bil zaznan med pandemijo Covida-19.  

Kaj so tiki?

Tiki so glavni simptom motnje tikov. Definirani so kot hitri, občasni in ponavljajoči se gibi (motorični oz. gibalni tiki) ali glasovi (fonološki oz. glasovni tiki), ki so nehotni in težko obvladljivi. Glasovni tiki lahko vključujejo pomensko vokalizacijo (npr. preklinjanje) ali zgolj zvoke, ki so posledica gibanja dihalnih mišic, mišic grla, ust ali nosu (npr. smrkanje in hrkanje) (Jankovic, 1997; Kodrič, 2020; Stern idr., 2000). 

Tike poleg anatomske lokacije delimo tudi po kompleksnosti – na kompleksne in enostavne tike (Kodrič, 2020). Kompleksni motorični tiki vsebujejo koordinirane, zaporedne gibe, podobne normalnim gestam, ki nastopijo ob neprimernem času, zunaj konteksta in so zato pretirano izrazni (npr. zmajanje z glavo, zviranje trupa, brcanje, skakanje). Včasih lahko nastopijo v obliki navidezno namernega vedenja – v primeru neprostovoljnega izvajanja obscenih gest (kopropraksija), posnemanja gest drugega (ehopraksija) in posnemanja lastnih gibov (palipraksija). Pod kompleksne motorične tike štejemo tudi samopoškodovalna vedenja. Kompleksni fonološki tiki so zlogi, besede in fraze, govorjenje obscenih izjav (koprolalija), ponavljanje besed drugega (eholalija) in ponavljanje lastnih izjav (palilalija) (Cavanna, 2018; Jankovic, 1997). Tu je potrebno poudariti, da je koprolalija, čeprav se pogosto omenja v literaturi ali je prikazana v filmih, zelo redko prisotna pri osebah z motnjo tikov, pojavila naj bi se pri 30 % primerov posameznikov, ki so zdravljeni v specialističnih klinikah (Cavanna, 2018). Izvajanje kompleksnega tika je ponavadi daljše (lahko traja do 1 minute), medtem ko so enostavni tiki hitri in ponavljajoči. So skupki gibov, ki vsebujejo premikanje ene skupine mišic. Enostaven motorični tik je npr. mežikanje in sukanje glave v stran; enostavni fonološki tiki so zvoki brez pomena, npr. pihanje skozi nos, hrkanje, godrnjanje in kašljanje (Cavanna, 2018; Jankovic, 1997; Robertson idr., 2017). 

Opredelitev motenj tikov

Motnje tikov so kompleksna razvojnonevrološka motnja. Povprečna starost začetka motnje tikov je med 5. in 7. letom (Cavanna, 2018), najintenzivnejša je v povprečju med 10. in 12. letom, med puberteto pa se v veliko primerih umiri (Bloch idr., 2006). Motnja tikov se v večini primerov začne z motoričnimi tiki (Jankovic, 1997). Najpogosteje imajo posamezniki tike, ki se nanašajo na področje glave (npr. mežikanje, obrazne grimase), vratu ali ramen (Turtle in Robertson, 2008). V 36–48 % proučevanih primerov je začetni simptom mežikanje, sledijo pa tiki, ki se navezujejo na področje glave oz. obraza (npr. sukanje glave v stran) (Cohen idr. 2013; Jankovic, 1997). Motorični tiki pogosto napredujejo v smeri od glave navzdol, lahko pa postajajo tudi bolj kompleksni (vključujejo sočasno krčenje različnih mišic) (Leckman idr., 1998). Skoraj vsak gib se lahko razvije v tik, če ga oseba ponavlja večkrat, vedno v isti obliki in izven konteksta – npr. popravljanje pričeske (Cohen idr., 2013). 

Ob omembi motnje tikov verjetno sprva pomislimo na Tourettov sindrom (GTS), ki se najpogosteje omenja na socialnih omrežjih in v literaturi. Vendar poznamo cel spekter motenj s tiki (angl. tic disorders). Najmilejša in najpogostejša oblika je prehodna motnja s tiki (angl. Provisional oz. Transient tic disorder), ki se pojavi pred 18. letom, simptomi pa vztrajajo manj kot eno leto (lahko so motorični in/ali fonološki) (Robertson idr., 2017) – prisotna naj bi bila pri 15–24 % šolskih otrok (Cohen idr., 2013; Jankovic, 1997). Za diagnozo z GTS  mora imeti oseba prisotnih več gibalnih tikov in vsaj en glasovni tik (četudi ne sočasno), ki se pojavijo pred 10. letom starosti in trajajo dlje kot eno leto. Značilno je tudi spreminjanje s časom v pogostosti izvajanja tikov, vrsti tikov, intenzivnosti in kompleksnosti (npr. Cavanna, 2018; Jankovic, 1997; Robertson idr., 2017). V splošni populaciji je GTS prisoten v 0,3 do 1 % primerov  (Cavanna, 2018). Poznamo tudi kronično gibalno in kronično glasovno motnjo s tiki, ki je podobna GTS, vendar imajo posamezniki le motorične ali le fonološke tike, ki vztrajajo več kot eno leto (Robertson idr., 2017). S terminom nespecifične motnje tikov (angl. Tic disorders not otherwise specified) označujemo motnje, ki se začnejo po 18. letu ali ki so posledica npr. zlorabe substanc (npr. kokaina), toksinov (npr. zastrupitve z ogljikovim monoksidom) ali poškodbe možganov (npr. kapi) (Cohen idr., 2013). 

Značilnosti motenj tikov

Motnje tikov od ostalih motoričnih motenj loči, da lahko posamezniki tike za kratek čas zadržijo, a ob tem poročajo, da se počutijo neprijetno, saj notranja potreba po izvedbi giba narašča (Ganos idr., 2013, Jankovic, 1997; Robertson idr., 2017). Pogosto (v 82–92 % primerov; Kwak idr., 2003) posamezniki poročajo, da jih v izvedbo tika sili neko neprijetno telesno občutje, to je lahko občutek napetosti v določenem delu telesa, srbenje ali celo občutek bolečine (angl. premonitory urge). Primer je občutek napetosti v roki zaradi česar posameznik roko iztegne ali pekoč občutek v očesu, ki izzove mežikanje (Cavanna, 2018; Jankovic, 1997; Robertson idr., 2017). Ti občutki, ki izzovejo tik, so lahko tudi manj specifični in nelokalizirani – gre zgolj za občutek nuje, jeze, anksioznosti ali napetosti, ki narašča (Jankovic, 1997). Večina ljudi poroča, da mora za trenutno sprostitev napetosti oz. neprijetnosti določen gib večkrat ponoviti ali gib izvajati, dokler ni občutek “ravno pravi”, kar se povezuje s kompulzivnim vedenjem, zato tako vrsto tikov imenujemo kompulzivni tiki oz. kompulzije. Kompulzivne tike lahko povezujemo tudi z občutjem, da se bo zgodilo nekaj slabega, če posameznik ne izvede določenega giba (Cavanna, 2018; Jankovic, 1997; Robertson idr., 2017). Tik se tako povezuje s trenutnim občutkom sproščenosti in prijetnosti – posameznik s tem, ko naredi tik, sprosti napetost v določenem delu telesa oz. se reši nekega neprijetnega občutka, ki se v njem stopnjuje (Cohen idr., 2013). Sprostitev napetosti pa kmalu spet zamenja občutek oz. nuja, da se vedenje ponovi (Bliss, 1980). Nekateri občutke, ki sprožijo tike, navajajo kot enega glavnih simptomov motenj s tiki (Cohen idr., 2013). 

Pomembna komponenta tikov je njihova občasna pojavnost (pojavijo se v različnih intervalih, lahko večkrat na dan, na teden ali na mesec) ter spreminjanje v pogostosti in intenzivnosti. Tiki naj bi bili pogostejši  v obdobju stresa, ob navdušenju, dolgočasju, utrujenosti in izpostavljenosti vročini, v manjši meri pa so prisotni tudi med spanjem. Ponavadi imajo posamezniki več tikov, ko so doma, v socialnih interakcijah (npr. v šoli) pa so le-ti manj pogosti (Ganos idr. 2013). Večina posameznikov poroča, da imajo manj tikov ob aktivnostih, ki zahtevajo usmerjeno pozornost oz. mentalni ali fizični napor (npr. ob igranju instrumenta, plezanju, igranju igric) (Cavanna, 2018; Cohen idr., 2013; Jankovic, 1997). V primerih vključenosti v prijetno aktivnost lahko tudi v celoti izzvenijo (Cavanna, 2018). Za razliko drugi poročajo o bolj pogostem izvajanju tikov ob zatopljenosti v določeno aktivnost oziroma ko jim jih ni potrebno kontrolirati (npr. med učenjem doma) (Jankovic, 1997). Ni torej univerzalne razlage njihove pojavnosti, ne moremo z gotovostjo trditi, kateri okoljski dejavniki povečajo njihovo prisotnost (Efron in Dale,2018). Govorimo lahko o notranjem izvoru tikov (npr. neprijetni telesni občutki, tesnoba, pričakovanje…) ali zunanjem (npr. dejavnost, odzivi ljudi, okolje…) (Ganos idr., 2013; Kodrič, 2020).

Za tike je zelo značilna sugestivnost – sproži jih zgolj pogovor o tikih oziroma njihova prisotnost pri drugi osebi. Od ostalih motenj jih loči tudi, da so tiki pogosto posledica zaznanih dražljajev, saj naj bi bili posamezniki s tiki bolj občutljivi na notranja stanja in zunanje dražljaje (Cavanna, 2018; Cohen idr., 2013). 

Tako nekateri trdijo, da je simptom motenj tikov tudi hipersenzibilnost (tj. visoka občutljivost na notranje in zunanje dražljaje), ki je posledica neuspešne inhibicije irelevantnih dražljajev. Posamezniki z motnjo tikov naj bi zaznali širši spekter dražljajev kot večina ljudi. Torej so pozorni na drugim neopažene oz. irelevantne dražljaje v okolju, ki so tudi potencialen sprožilec tikov (Bliss, 1980). V študiji (Belluscio idr., 2011) so ugotovili, da so imeli udeleženci z motnjo tikov statistično značilno povečano občutljivost na zvok, svetlobo, vonj in dotik v primerjavi z udeleženci brez motnje. Ni se pokazalo, da bi bili v primerjavi z udeleženci brez motnje tikov bolj občutljivi na zaznavanje olfaktornih ali taktilnih šibkih dražljajev, kar kaže, da ima povečana občutljivost verjetno izvor v disfunkciji centralnega živčnega sistema. 

Prostovoljna in neprostovoljna komponenta motenj tikov

Stern idr. (2000) Tourettov sindrom navajajo kot primer oškodovane svobodne volje, saj posameznik tikov ni zmožen (vedno) kontrolirati in se jih pogosto ne zaveda. Ponavadi lahko ljudje tik za kratek čas zadržijo, vseeno pa njihova kontrola zahteva mentalni napor, zato jih pogosto označujemo za nenamerne in neprostovoljne. Nekateri posamezniki tike opisujejo kot neprostovoljne, saj so odziv na neprijeten občutek v telesu, ki se ga posameznik lahko ne zaveda. V tem primeru gib izzove notranji senzorični dražljaj, ki je izzven posameznikovega zavedanja (Cavanna, 2018; Cohen idr., 2013; Jankovic, 1997; Robertson idr., 2017). Tako tik nastopi kot refleks, avtomatski odgovor na notranji občutek – da se posameznik zaveda občutka pred tikom namreč zahteva pozornost, misli pa so pogosto zaposlene z drugimi aktivnostmi in tako povezava občutek-tik steče samodejno (Bliss, 1980). Vendar je označevanje tikov za nenamerne oz. neprostovoljne do neke mere napačno, saj so v primeru, ko so posledica neprijetnega telesnega občutja, lahko razumljeni kot prostovoljni – posameznik ga izvede namerno, da bi se za trenutek počutil bolje in bi se s tem izognil stopnjevanju neprijetnosti (Cohen idr., 2013; Kwak idr., 2003; Robertson idr, 2017). Tako tudi Kwak idr. (2003) v svoji študiji ločijo med prostovoljno in neprostovoljno komponento tikov. Slednja je senzorični občutek, ki se pojavi pred tikom, med tem ko je izzvan gib prostovoljen, saj se pojavi kot odgovor na notranjo potrebo. Tudi udeleženci omenjene študije so v večini potrdili, da gre za prostovoljno izveden gib, ki je odgovor na nehoten oz. neprostovoljen občutek. Nekateri ljudje tike raje označujejo kot delno prostovoljne, saj trdijo, da jih lahko do neke mere nadzorujejo (Robertson idr., 2017). Pri tem navajajo, da čeprav lahko tik za nekaj časa zadržijo, to rezultira v stopnjevanju neprijetnega občutka, kar privede do tega, da je nuja po izvedbi tika tako velika, da se lahko tik pojavi brez posameznikovega zavedanja oz. posameznik izvedbe nima več pod kontrolo (Cohen idr., 2013).

Težavno diagnosticiranje in pridružene motnje

Tike naj bi imelo 5 % splošne populacije (Cavanna, 2018). Naveden podatek ni povsem zanesljiv, saj veliko oseb, ki ima motnje tikov, tekom življenja ni diagnosticiranih, prav tako obstajajo druge nevrološke motnje, ki vključujejo krčenje mišic. Tiki se spreminjajo v svoji pogostosti in načinu izražanja, kar prisostvuje k težavnemu diagnosticiranju (Jankovic, 1997; Robertson idr. 2017). Poznamo hude oblike tikov (npr. nenadzorovano preklinjanje, butanje z glavo ob steno ali tolčenje po svojem telesu) in milejše oblike (npr. smrkanje, mežikanje in odpiranje ust) (Robertson idr., 2017). 

Motnje tikov (GTS, kronična gibalna in kronična glasovna motnja s tiki) se močno povezujejo z nekaterimi duševnimi motnjami – kar 90 % otrok z GTS naj bi imelo pridružene motnje (Cohen idr., 2013). Raziskave kažejo, da se motnje tikov najmočneje povezuje z obsesivno-kompulzivno motnjo (OKM) in obsesivno-kompulzivnim vedenjem ter z motnjo pozornosti s hiperaktivnostjo (ADHD) in motnjo avtističnega spektra (Cohen idr., 2013; Jankovic, 1997; Robertson idr., 2017). Prav tako so posamezniki z motnjo tikov bolj nagnjeni k izbruhom jeze, impulzivnosti, tveganim vedenjem (sem štejemo tike, ki vključujejo samopoškodovanje), anksioznosti, depresiji, težavam s spanjem, vedenjskim motnjam in učnim težavam (Belluscio idr., 2011; Cavanna, 2018; Efron in Dale, 2018; Ganos idr., 2013; Pringsheim idr., 2019). 

Tiki naj bi bili 3-krat pogostejši med moškimi, se pa tu zopet poraja vprašanje ustreznosti postavljanja diagnoze, saj raziskave kažejo, da se razvoj motnje tikov med spoloma razlikuje. Za moški spol naj bi bile značilnejše pridružene vedenjske težave in motnja avtističnega spektra (oz. je ta lažje prepoznana pri fantih, saj je za dekleta značilna boljša neverbalna komunikacija, kar lahko motnjo zakrije), ki se pojavijo v otroštvu, kar naredi motnjo tikov bolj opazno oz. starše spodbudi, da poiščejo strokovno pomoč. Motnja tikov pri ženskah pa se močneje povezuje z motnjami razpoloženja, anksioznostjo, kompulzijami in čustvenimi težavami, za kar je značilno, da so vse usmerjene navznoter in tako manj opazne. Prav tako naj bi bili tiki pri moških intenzivnejši v otroštvu, nasprotno pa se motnja tikov pri ženskah v povprečju poslabša v obdobju odraslosti. Motnja tikov je pogosto diagnosticirana ravno zaradi pridruženih motenj, ki močno vplivajo na posameznikovo zadovoljstvo in ga spodbudijo, da poišče strokovno pomoč (Garcia-Delgar idr., 2021; Openneer idr.; 2021). 

Etiologija in nevrološki vidik motnje tikov

Motnje tikov (GTS, kronična gibalna in kronična glasovna motnja tikov) so dedna nevrobiološka motnja, povezana z genetskimi in nevrofiziološkimi dejavniki ter interakcijami genov z okoljem (Cavanna, 2018; Paul in Leckman, 1986). Natančnih vzrokov za nastanek motnje še ne poznamo, klinične slike so zelo kompleksne in različne, saj je tudi spekter motenj tikov zelo širok. Stern idr. (2000) so raziskali nevrološke korelacije motenj tikov ter odkrili, da se nenormalna aktivnost v določenih možganskih sistemih povezuje z okrnjeno zmožnostjo kontrole lastnega vedenja. Predvsem gre za spremembe v področju bazalnih ganglijev in frontalnega režnja ter povezav med temi področji, ki so ključne pri izvajanju prostovoljnih gibov in oblikovanju navad (Kwak idr., 2003; Paschou idr., 2013, Stern idr., 2000; Ganos idr., 2013; Ganos in Martino, 2015). Okrnjenost voljne aktivnosti je verjetno posledica nezadostne inhibicije v subkortikalnih strukturah, ki privede do motene inhibicije motoričnega korteksa (Stern idr., 2000). Ugotovili so, da se manjša pogostost tikov med izvajanjem prijetne aktivnosti povezuje s primerno inhibicijo v subkortikalnih strukturah, ki je v tem primeru pod vplivom “top-down” inhibicije iz prefrontalnih struktur (Ganos idr., 2013). Raziskave so pokazale, da je izvor neprijetnih občutij, ki posameznika silijo v izvedbo tika, povezan z vzorcem spremenjene aktivnosti v insuli in cingulatnem korteksu  (Cavanna, 2018). Oba predela namreč skrbita za integracijo notranjih emocionalnih stanj in vedenja, primernega zunanjim situacijam (Stern idr., 2000). Vzrok tikov tiči tudi v spremenjenem prehajanju informacij med različnimi možganskimi področji oz. v spremenjeni ravni nevrotransmitorjev – dopamina, glutamata, GABA in serotonina. Najverjetneje je primarni vzrok spremenjeno prehajanje dopamina, saj zdravila, ki blokirajo dopaminske receptorje, zmanjšajo prisotnost tikov (Paschou idr., 2013). 

Strategije pomoči

Motnje tikov in ostale pridružene motnje imajo lahko za posameznika hude negativne posledice, privedejo v socialno disfunkcionalnost in poslabšajo kvaliteto življenja. Predvsem vplivajo na posameznikovo samopodobo ter na odnose z vrstniki ali s pomembnimi drugimi. Še posebej v primeru fonoloških tikov, ki so lahko za okolico moteči. Določeni tiki so lahko tudi boleči in imajo za posameznike dolgoročne posledice (npr. sunki vratu ali samopoškodovalno vedenje). A tiki niso edini simptom motnje tikov, temu se pridružujejo občutki, ki se pojavijo pred tikom; povečana občutljivost na zunanje dražljaje in notranja stanja, kot tudi možnost pridruženih motenj. Zato se je v primeru psihosocialne ogroženosti potebno poslužiti primernega zdravljenja oz. strategije pomoči (Kodrič, 2020; Robertson idr., 2017). 

Farmacevtsko zdravljenje ni primarna izbira oblike zdravljenja. Pogostejše je pri težjih oblikah motenj tikov, ki posamezniku povzročajo hudo nelagodje in mu otežujejo življenje oz. ga celo ogrožajo (ko tiki zajemajo samopoškodovalno vedenje) (Robertson idr., 2017). Zdravila imajo namreč lahko celo kopico stranskih učinkov (npr. utrujenost, oslabljena motorika, pridobitev telesne teže, spremenjen srčni utrip), zato so pogosteje uporabljeni vedenjski modeli, ki so dokazano najučinkovitejši (Kodrič, 2020; Pringsheim, 2019). Učinkovito pa naj bi bilo tudi zdravljenje z možgansko stimulacijo subkortikalnih struktur (angl. deep brain stimulation, DBS), a gre za dokaj novo tehniko, ki potrebuje nadaljnje raziskave (Cavanna, 2018; Pringsheim, 2019).

Psihoedukacija

Ključnega pomena je psihoedukacija posameznikov s tiki, kot tudi njihovih bližnjih ter vrstnikov, ki pripomorejo k zvišanju posameznikovega blagostanja (Kodrič, 2020; Robertson idr., 2017). Slednje je pomembno, ker se tiki najpogosteje poslabšajo, ko je oseba nanje opozorjena – razlog je v tem, da želi tik nadzorovati, vendar ji prav zaradi tega spodleti, saj je nanj bolj pozorna (kot v primeru sugestivnosti) (Turtle in Robertson, 2008). Psihoedukacija je lahko tudi edina potrebna strategija pomoči. Starše in otroka z motnjo se poduči o nevrobiološki osnovi motnje, o njenem poteku, o občutkih, ki povzročijo potrebo po tiku, in o možnih pridruženih motnjah. Cilj informiranja je vzpostaviti bolj prijetno in sprejemajoče okolje, izboljšati družinsko dinamiko, kot tudi opremiti otroka z možnimi startegijami spoprijemanja in oblikami zdravljenja. Staršem se svetuje, kako se pravilno odzivati na tike – skušajo naj se izogibati pretiranim čustvenim odzivom in opominjanju otroka, da mora s tikom prenehati. Pomembno je, da so čim bolj podporni, prepoznavajo otrokova močna področja in ga spodbujajo (Ganos idr., 2016; Kodrič, 2020). Poleg družinskega okolja je pomembno tudi pozitivno in sprejemajoče vrstniško ter šolsko okolje, saj naj bi potreba po zadrževanju tikov vplivala na poslabšanje šolske učinkovitosti (Cohen idr., 2013). Otrok lahko pred razredom predstavi motnjo tikov, tako poleg informiranja vrstnikov in vzpostavitve bolj spodbudnega okolja, doseže tudi občutek večje kontrole in samozavesti (Efron in Dale, 2018). 

Vedenjski model zdravljenja

Najpogostejše vedenjske strategije so osnovane na posameznikovem zavedanju svojih telesnih občutkov pred tikom, saj tik začasno pripelje do razbremenitve tega občutka, kar pojavnost tikov krepi. Cilj terapevtskih postopkov je prekiniti povezavo med predhodnim občutkom in tikom ter tik zamenjati s socialno bolj sprejemljivim vedenjem (Cavanna, 2018; Kodrič, 2020). 

Zelo učinkovita terapija za zdravljenje tikov ter ostalih škodljivih navad (jecljanja, grizenja nohtov, puljenja las itd.) je učenje nadomestnega odziva (angl. Competing response training), ki je del terapije “Habit reversal training”. Pod terminom škodljive navade (angl. habit disorder) razumemo ponavljajoče se vedenje, ki se pojavlja z določeno pogostostjo in intenzivnostjo, nima nobene socialne funkcije in posamezniku ali pomembnim drugim povzroča nelagodje. Prva faza terapije je trening samozavedanja, kjer je posameznik pozoren na situacije, v katerih so prisotni tiki, ter na telesne občutke oz. stanja, ki se pojavijo pred njimi. V drugem koraku skuša identificirati “opozorilne znake”, ki se pojavijo pred tikom (misli, počutje in fizična občutja). Sledi uvajanje nadomestnega odziva – posameznik svoj tik oz. navado nadomesti s komplementarnim odzivom. Ta mora biti s tikom fizično nekompatibilen, enostaven in čim bolj neopazen. Tako vsakič, ko oseba zasluti, da bo naredila tik, vpelje nadomestni odziv. Da se tega navadi, mora nekaj seans vaditi s pomočjo terapevta. Ob pravilni uporabi nadomestnega odziva vajo prenese v vsakdanje življenje. Primer nadomestega odziva za mežikanje je lahko usmerjanje pogleda na določeno točko; pri obraznih grimasah je nadomestni gib nežen stisk ustnic (Kodrič, 2020; Miltenberger, 2002). 

Skozi celoten proces je zelo pomembna socialna podpora, ki posameznika spodbuja, da nadaljuje s strategijami izven terapevtskega okolja. Zato se tudi starši spoznajo z opisanimi tehnikami, da lahko pri svojem otroku spremljajo pravilno uporabo ter ga z nagrajevanjem ali pohvalami motivirajo, da z vajo nadaljuje (Kodrič, 2020; Miltenberger, 2002). Trening je manj primeren za mlajše otroke (9 let ali manj; Efron in Dale, 2018), ker se težje zavedajo sprožilnih telesnih občutkov. 

Empirične študije so pokazale, da je učenje nadomestnega odziva v večini primerov učinkovito, a je pri samem procesu pomembno, da je voden s strani usposobljene osebe in da je izbran ustrezen nadomestni odziv. V nasprotnem primeru lahko privede do nezaželenega učinka, kjer oseba star tik zgolj zamenja z novim (Miltenberger, 1985).

“Tiktok” tiki

Med pandemijo Covida-19 so strokovnjaki opazili poslabšanje simptomov pri nekaterih otrocih in mladostnikih z GTS, kronično gibalno motnjo tikov in kronično glasovno motnjo tikov, pojavili pa so se tudi tako imenovani “tiktok tiki”. Nenadoma se je pojavilo veliko primerov mladostnikov (predvsem mladostnic), ki so ob spremljanju Tiktok videov ali Youtube kanalov, z vsebino povezano s Tourettovim sindromom in tiki, tudi sami razvili akutno motnjo tikov. To kaže na njihovo močno sugestivno značilnost. Ugotovili so, da gre v primeru “tiktok tikov” za funkcionalno nevrološko motnjo, ki je povezana tako z izpostavljenostjo družbenim omrežjem ter videom znanih influencerk, ki prikazujejo motnje tikov, kot s stresnim obdobjem pandemije Covida-19 (Ganos, 2021; Heyman in Liang idr., 2021; Müller-Vahl in Edwards, 2021; Olvera idr., 2021). Njena pojavnost je značilnejša za ranljive posameznike – Hull in Parnes (2021) sta v svoji študiji šestih primerov najstnic s funkcionalno motnjo tikov ugotovila, da so imele vse predhodno diagnosticirano anksioznost, depresijo ali posttravmatsko stresno motnjo, vendar v preteklosti niso imele motnje tikov. Strokovnjaki opozarjajo, da je težko ločiti med funkcionalno motnjo tikov in razvojnonevrološko motnjo tikov (tj. kronična gibalna in kronična glasovna motnja tikov ter GTS), saj se lahko pri obeh pojavijo podobni simptomi. Nekateri funkcionalno motnjo uvrščajo v del spektra motenj s tiki. Funkcionalno motnjo od razvojnonevrološke motnje tikov loči, da se ne pojavi v otroštvu, njeni simptomi so intenzivnejši in pogosteje prisotni ter ne sledijo predvidenemu razvoju tikov, ki gre od glave navzdol (značilnejši so tiki trupa in koprofenomena – nenadzorovano nespodobno govorjenje in premikanje – ter samopoškodovalni tiki). Prav tako so funkcionalni tiki neobvladljivi in motijo izvajanje vsakodnevnih aktivnosti (Ganos, 2021; Heyman in Liang idr., 2021; Müller-Vahl in Edwards, 2021; Olvera idr., 2021). Funkcionalni simptomi v večini primerov tudi niso posledica notranjih telesnih občutkov – pri udeleženkah študije je bil pogosteje sprožilec zunanji dražljaj, kot npr. glasen zvok, močna svetloba ali določene besede. Ugotovili so, da ima funkcionalna motnja tikov psihogeni izvor – simptomi so izzveneli, ko so strokovnjaki zavrnili diagnozo z GTS oz. ko so bili mladostniki deležni psihoedukacije o značilnostih funkcionalne motnje (Ganos, 2021; Heyman in Liang idr., 2021; Hull in Parnes, 2021; Müller-Vahl in Edwards, 2021; Olvera idr., 2021). 

Zaključek

Še vedno ni povsem znano, kaj privede do nastanka motnje tikov, a na njeno izraznost pomembno vpliva interakcija z okoljem. Glede na to, da živimo v svetu hitrih sprememb in nepredvidljivih dogodkov, ki posameznika spravljajo v težak in stresen položaj, ter smo obdani s kupom informacij, ki so zlahka dostopne prek družbenih omrežij, menim, da obstaja možnost, da bodo motnje tikov v splošni populaciji vedno pogostejše in njihovo ozaveščanje vedno pomembnejše. Dober primer je prej omenjen fenomen “tiktok” tikov, ki nakazuje, kako pomembna je izpostavljenost zanesljivim virom informacij. Še pomembnejši pa je pogovor o značilnostih motnje tikov, saj so tiki sugestivni in vsaj v primeru akutnih tikov edukacija pomembno vpliva na lajšanje simptomov. Še vedno ni univerzalne razlage, kaj sproži tike in kdaj so pri posamezniku intenzivnejši. Verjetno zato, ker igra tu vlogo cela kopica dejavnikov – posameznikova osebnost, okolje, situacija itd. Lahko pa trdimo, da na njihovo poslabšanje močno vpliva stres in slabše duševno stanje, kar se je pokazalo tudi med pandemijo Covida-19. Tako se je pri zdravljenju tikov potrebno osredotočiti na blaženje stresa, izboljšanje posameznikovega počutja in predvsem na zavedanje sprožilnih notranjih telesnih občutkov.

Literatura:

Belluscio, B. A., Jin, L., Watters, V., Lee, T. H. in Hallett, M. (2011). Sensory sensitivity to external stimuli in Tourette syndrome patients. Movement Disorders, 26(14), 2538–2543. doi:10.1002/mds.23977 

Bliss, J. (1980). Sensory experiences of Gilles de la Tourette syndrome. Archives of General Psychiatry, 37(12), 1343–1347. doi:10.1001/archpsyc.1980.01780250029002 

Bloch, M. H., Peterson, B. S., Scahill, L., Otka, J., Katsovich, L., Zhang, H. in Leckman, J. F. (2006). Adulthood outcome of tic and obsessivecompulsive symptom severity in children with Tourette syndrome. Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine, 160(1), 65–69. doi:10.1001/archpedi.160.1.65

Cavanna, A. E. (2018). The neuropsychiatry of Gilles de la Tourette syndrome: The état de l’art. Revue Neurologique. 174(9), 621–627. doi:10.1016/j.neurol.2018.06.006

Cohen, S. C., Leckman, J. F. in Bloch, M. H. (2013). Clinical assessment of Tourette syndrome and tic disorders. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 37(6), 997–1007.

Efron, D. in Dale, R. C. (2018). Tics and Tourette syndrome. Journal of Paediatrics and Child Health, 54(10), 1148–1153. doi:10.1111/jpc.14165 

Ganos, C. (2021). Tics and tic-like phenomena – old questions on a grand new scale invited editorial on Tiktok and tics. Movement Disorders Clinical Practice, 8(8), 1198–1199. doi: 10.1002/mdc3.13362

Ganos, C. in Martino, D. (2015). Tics and Tourette Syndrome. Neurologic Clinics, 33(1), 115–136. doi:10.1016/j.ncl.2014.09.008 

Ganos, C., Martino, D. in Pringsheim, T. (2016). Tics in the pediatric population: pragmatic management. Movement Disorders Clinical Practice, 4(2), 160–172. doi:10.1002/mdc3.12428 

Ganos, C., Roessner, V. in Münchau, A. (2013). The functional anatomy of Gilles de la Tourette syndrome. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 37(6), 1050–1062. doi:10.1016/j.neubiorev.2012.11.004 

Garcia-Delgar, B., Servera, M., Coffey, B. J., Lázaro, L., Openneer, T., Benaroya-Milshtein, N., Steinberg, T., Hoekstra, P. J., Dietrich, A. in Morer, A. (2021). Tic disorders in children and adolescents: does the clinical presentation differ in males and females? A report by the EMTICS group [Manuscript submitted for publication]. European Child & Adolescent Psychiatry. doi:10.1007/s00787-021-01751-4 

Heyman, I., Liang, H. in Hedderly, T. (2021). COVID-19 related increase in childhood tics and tic-like attacks. Archives of Disease in Childhood, 106(5), 420–421. doi:10.1136/archdischild-2021-321748 

Hull, M. in Parnes, M. (2021). Tics and Tiktok : Functional tics spread through social media. Movement Disorders Clinical Practice, 8(8), 1248–1252. doi:10.1002/mdc3.13267 

Jankovic, J. (1997). Phenomenology and classification of tics. Neurologic Clinics, 15(2), 267–275. doi:10.1016/s0733-8619(05)70311-x 

Kodrič, J. (2020). Kognitivno-vedenjska terapija otrok in madostnikov z motnjami tikov. Psihološka obzorja, 29, 59–68. doi: 10.20419/2020.29.511

Kwak, C., Dat Vuong, K. in Jankovic, J. (2003). Premonitory sensory phenomenon in Tourette’s syndrome. Movement Disorders, 18(12), 1530–1533. doi:10.1002/mds.10618 

Leckman, J. F., Zhang, H., Vitale, A., Lahnin, F., Lynch, K., Bondi, C., Kim, Y. S. in Peterson, B. S. (1998). Course of tic severity in Tourette syndrome: The first two decades. Pediatrics, 102(1), 14–19. doi: 10.1542/peds.102.1.14 

Miltenberger, R. G. (2002). Competing response training. Encyclopedia of Psychotherapy, 1, 481–485.

Miltenberger, R. G., Fuqua, R. W. in McKinley, T. (1985). Habit reversal with muscle tics: Replication and component analysis. Behavior Therapy, 16(1), 39–50. doi:10.1016/s0005-7894(85)80054-x 

Müller-Vahl, K. R. in Edwards, M. J. (2021). Mind the difference between primarcy tics and functional tic-like behaviours. Movement Disorders, 36(12), 2716–2718. https://doi.org/10.1002/mds.28853

Olvera, C., Stebbins, G. T., Goetz, C. G. in Kompoliti, K. (2021). Tiktok tics: A pandemic within a pandemic. Movement Disorders Clinical Practice, 8(8), 1200–1205 . doi:10.1002/mdc3.13316 

Openneer, T. J. C., Huyser, C., Martino, D., Schrag, A., Hoekstra, P. J. in Dietrich, A. (2021). Clinical precursors of tics: an EMTICS study. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 63(3), 305–314. doi:10.1111/jcpp.13472 

Paschou, P., Fernandez, T. V., Sharp, F., Heiman, G. A. in Hoekstra, P. J. (2013). Genetic susceptibility and neurotransmitters in Tourette syndrome. Advances in the Neurochemistry and Neuropharmacology of Tourette Syndrome, 112, 155–177. doi:10.1016/b978-0-12-411546-0.00006-8 

Pringsheim, T., Okun, M. S., Muller-Vahl, K., Martino, D., Jankovic, J., Cavanna, A. E., Woods, D. W., Robinson, M., Jarvie, E., Roessner, V., Oskoui, M., Holler-Managan, Y. in Piacentini, J. (2019). Practice guideline recommendations summary: Treatment of tics in people with Tourette syndrome and chronic tic disorders. Neurology, 92(19), 896–906. doi:10.1212/WNL.0000000000007467

Robertson, M. M., Eapen, V., Singer, H. S., Martino, D., Scharf, J. M., Paschou, P., Roessner, V., Woods, D. W., Hariz, M., Mathews, C. A., Črneč, R. In Leckman, J. F. (2017). Gilles de la Tourette syndrome. Nature Reviews Disease Primers, 3, 16097. doi:10.1038/nrdp.2016.97 

Stern, E., Silbersweig, D. A., Chee, K.-Y., Holmes, A., Robertson, M. M., Trimble, M., Frith, C. D., Frith, Frackowiak, R. S. in Dolan, R. J. (2000). A functional neuroanatomy of tics in Tourette syndrome. Archives of General Psychiatry, 57(8), 741–800. doi:10.1001/archpsyc.57.8.741

Turtle, L., in Robertson, M. M. (2008). Tics, twitches, tales: The experiences of Gilles de la Tourette’s syndrome. American Journal of Orthopsychiatry, 78(4), 449–455. doi:10.1037/a0014329