Elektrokonvulzivna terapija: Sredstvo za vzpostavljanje nadzora ali nepogrešljiva metoda zdravljenja?

Elektrokonvulzivna terapija (EKT) je kljub 80-letni tradiciji danes še vedno ena izmed najbolj kontroverznih metod zdravljenja. Že od samih začetkov je imela EKT negativen prizvok, ki pa se je še dodatno okrepil v obdobju antipsihiatričnega gibanja. Danes se negativnim in nemalokrat napačnim prepričanjem počasi spreminja konotacija, vendar pa so ti še vedno pod močnim vplivom senzacionalističnega medijskega poročanja in dramatičnega filmskega prikazovanja.

Elektrokonvulzivna terapija (EKT) pogosto povzroča strah pri splošni populaciji; enega izmed glavnih razlogov za napačne predstave o tej metodi zdravljenja pa predstavlja senzacionalistično poročanje medijev o njenih stranskih učinkih (Cheung idr., 2021). Na napačne predstave poleg medijskega poročanja vplivajo dramatične upodobitve EKT v filmih in televizijskih serijah, ki jo pogosto prikazujejo kot sredstvo represije, s katerim lahko družbi moteče posameznike spremenimo v ubogljive in poslušne »zombije«. V prispevku se bom ukvarjala predvsem z vprašanji o resnični podobi EKT in njenih mehanizmih delovanja. Dotaknila pa se bom tudi nekaterih pomislekov, ki jo obkrožajo, ter možnih alternativnih načinov zdravljenja. Glavni namen pričujočega prispevka je objektivna predstavitev EKT in zmanjšanje predsodkov ter negativnih prepričanj, ki se pojavljajo o njej.

EKT je ena izmed najstarejših in najbolj kontroverznih metod zdravljenja na področju psihiatrije. Njeni začetki segajo v prvo polovico prejšnjega stoletja, ko sta Nyıro in Jablonszky (1929, v Gazdag in Ungvari, 2019) razvila hipotezo o biološkem izključevanju shizofrenije in epilepsije. Osebe z epilepsijo naj bi bile namreč statistično značilno manj nagnjene k razvoju shizofrenije kot posamezniki v splošni populaciji. To hipotezo je leta 1934 v praksi uporabil zdravnik Ladislas Meduna (Meduna, 1985), ko je osebam s shizofrenijo v telo vbrizgal lokalni anestetik kafro z namenom povzročitve velikega (grand mal) epileptičnega napada. Ugotovil je, da je pri več kot polovici pacientov prišlo do izboljšanja simptomatike, kafro pa je kasneje zamenjal s kardiazolom. Takšne vrste intravenozno zdravljenje je bilo precej nepredvidljivo, saj so se v učinkih na paciente pojavljale velike medosebne razlike. Zato sta zdravnika Ugo Cerletti in Lucio Bini leta 1938 v Rimu kemikalijo nadomestila z električnim tokom kot varnejšim sredstvom za sprožanje epileptičnih napadov (Gazdag in Ungvari, 2019; Korošec Jagodič idr., 2011). Tako je EKT postala prva terapija v zgodovini, ki je za doseganje želenih terapevtskih učinkov začela uporabljati možgansko stimulacijo, več kot 80 let kasneje pa v sodobni psihiatriji še vedno velja za eno izmed najbolj učinkovitih metod zdravljenja (Miron idr., 2021).

Potek EKT

Poglavitni cilj EKT je povzročitev elektrokonvulzivnega napada z dovajanjem električnega toka s pomočjo elektrod, zaradi katerega se začne sočasno prožiti večje število nevronov v osrednjem živčnem sistemu (Sanchez idr., 2009). Sprva je zdravljenje s pomočjo EKT potekalo z velikimi odmerki električnega toka brez splošne anestezije, kar je pri večini pacientov povzročilo izgube spomina, nenadzorovane krče, celo zlome kosti in druge resne neželene učinke. Številni filmi in serije še vedno prikazujejo EKT na takšen način, s čimer potrjujejo dvome o njeni nevarnosti. V resnici so že zelo kmalu začeli prilagajati in spreminjati metodologijo postopka z namenom odkrivanja optimalnih pogojev (Kragh, 2009; Valadas in De Bragança, 2017) in zmanjšanja morebitnih negativnih učinkov (Gazdag in Ungvari, 2019). Že na začetku 50. let prejšnjega stoletja so EKT izvajali v splošni anesteziji s pomočjo mišičnih relaksantov, kar zmanjšuje težave v spoznavnih sposobnostih, zagotavlja minimalno konvulzivno motorično aktivnost (do krčev ne prihaja s celim telesom) in popolno izgubo zavesti in preprečuje hipoksijo (pomanjkanja kisika) (Korošec Jagodič idr., 2011). Takšen način zdravljenja je v rabi še danes (Gazdag in Ungvari, 2019).

EKT se izvaja s posebnim aparatom, ki sproža natančno količino električnega toka v določenih intervalih po elektrodah, ki jih izvajalec namesti na zgornji del lobanje. Načini izvajanja EKT se razlikujejo glede na položaj elektrod na glavi; lahko sta nameščeni na eni strani (unilateralno) ali na obeh straneh glave (bilateralno) (Regenold idr., 2022). Med obema elektrodama steče kratek sunek električnega toka, ki povzroči sočasno proženje nevronov in s tem sproži nesimetrični generalizirani napad, zgoščen na enem delu telesa (Kragh, 2009). Minimalna električna spodbuda, ki sproži generalizirani epileptični napad in traja dovolj dolgo, se imenuje začetni prag epileptičnega napada in je odvisen od številnih dejavnikov (npr. spol, položaj elektrod) (Korošec Jagodič idr., 2011). Tako kot odmerek pri zdravljenju z zdravili je pomemben tudi odmerek električnega toka med EKT, ki ga strokovnjaki skrbno izračunajo in določijo (Andrade, 2010). Večina epileptičnih napadov znotraj EKT je omejenih in traja manj kot dve minuti. V izjemnih primerih pa se podaljšajo in trajajo več kot tri minute, kar je potrebno umetno prekiniti in zagotoviti zadostno oksigenacijo (oskrbo s kisikom) (Grigoli-Bretschneider, 2016, v Korošec Jagodič idr., 2011). V ZDA in večini evropskih držav poteka akutno zdravljenje dvakrat ali trikrat na teden, skupno po 12-18 tretmajev. Po uspešnem akutnem zdravljenju naslednjih šest mesecev nadaljujejo z nadaljevalnim zdravljenjem, z namenom preprečevanja ponovitve bolezni. Zdravljenje je v veliki meri odvisno tudi od izraženosti psihične motnje pri bolniku in njegovega odziva na zdravljenje. V Sloveniji raba EKT ni dovoljena. Na Psihiatrični kliniki v Ljubljani so jo ukinili 1991, zadnjo pa so izvedli leta 1995 na Psihiatrični kliniki Vojnik. Njeno uporabo ureja Zakon o duševnem zdravju in jo uvršča pod posebne metode zdravljenja, zaradi česar je zdravljenje s pomočjo EKT za bolnike iz Slovenije mogoče samo v tujini (Korošec Jagodič idr., 2011).

Kako in zakaj EKT deluje?

Čeprav je EKT v uporabi že več kot 80 let, še danes ne vemo, kako točno deluje. Skozi leta so se oblikovale različne hipoteze in teorije glede njenega delovanja (Valadas in De Bragança, 2017). Ena izmed prvih je bila t. i. antikonvulzivna hipoteza (angl. anticonvulsant hypothesis), ki pravi, da je epileptičen napad nujen, ampak ne zadosten pogoj za uspešnost EKT. Potrebno je namreč upoštevati še dogodke, ki se zgodijo neposredno pred in po samem napadu. Glede na to hipotezo je zaključek epileptičnega napada aktiven zaviralni proces, ki pripomore k terapevtskim učinkom EKT. Zanimiv pogled nam daje tudi hipoteza generaliziranega napada (angl. seizure generalization hypothesis), ki predpostavlja, da se večja intenzivnost epileptičnega napada povezuje z večjimi antidepresivnimi učinki. Diencefalična hipoteza še poglobi perspektivo generaliziranega napada. Glede na to hipotezo morajo biti za učinkovitost EKT napadi dovolj močni, da vključujejo določene diencefalične centre, ki so potrebni za uravnavanje dnevnih ritmov, sproščanje hormonov, psihološko homoestazo (ravnovesje) in prehranjevanje (Sanchez idr., 2009). Naslednja hipoteza je nevrotropična hipoteza, ki predpostavlja, da EKT omogoča učinkovito nevroplastičnost in nevrogenezo (nastajanje novih živčnih celic) ter s tem popravi strukturne in funkcionalne nepravilnosti, ki se pojavljajo pri številnih patologijah (Valadas in De Bragança, 2017). Pomembni so še različni nevrokemični modeli in hipoteze, ki predpostavljajo povezavo med sproščanjem specifičnih nevrotransmitorjev (predvsem dopamina in serotonina) in terapevtskimi učinki EKT. Precej znan pa je tudi nevrofiziološki model, ki poudarja pomen motenega delovanja krvno-možganske pregrade med samo terapijo, kar naj bi prispevalo k izboljšanju simptomatike pri depresiji. Številne raziskave so preverjale veljavnost teh hipotez in ugotovile, da nobena izmed njih ne more v celoti pojasniti terapevtskih učinkov EKT. Najnovejši model na tem področju pa nam predstavlja zanimivo razlago mehanizmov delovanja EKT. Pravi namreč, da epileptični napadi povzročijo spremembe v strukturi spanja in s tem veliko spremembo v nevrofiziološkem in nevrokemičnem stanju organizma, s čimer na pacienta delujejo antidepresivno (Tsoukalas, 2020).

Za zdravljenje katerih motenj se uporablja?

Velika večina modelov in hipotez razlaga terapevtske učinke EKT pri specifičnih duševnih motnjah, največkrat pri depresiji, za njeno zdravljenje pa vsaj na začetku niso uporabljali te vrste terapije. Cerletti in Bini sta jo začela uporabljati izključno za zdravljenje shizofrenije, skozi leta pa so spoznali njeno učinkovitost tudi pri zdravljenju številnih drugih psihiatričnih motenj (Valadas in De Bragança, 2017). Danes jo v večini držav uporabljajo kot zadnjo možnost, ko zdravljenje z zdravili ne pomaga več. Njena uporaba je priporočena predvsem za stanja, v katerih je ogroženo pacientovo življenje (Korošec Jagodič idr., 2011).

Dandanes se EKT zaradi antidepresivnih učinkov v največji meri uporablja za zdravljenje hude in odporne depresivne motnje (Gazdag in Ungvari, 2019; Korošec Jagodič idr., 2011). EKT je pomemben stabilizator razpoloženja, ki ga uporabljajo tudi za zdravljenje nekaterih drugih afektivnih motenj, kot je npr. bipolarna motnja. Pri tej je EKT učinkovita za zdravljenje tako depresivnih kot maničnih in mešanih epizod, pri katerih se hkrati pojavljajo simptomi depresije in manije (Medda idr., 2014). Poleg zdravljenja različnih afektivnih stanj in shizofrenije se EKT uporablja tudi pri zdravljenju katatonije (psihomotoričnega sindroma), konvulzij (nenadzorovanih krčev), shizoafektivnih motenj (Gazdag in Ungvari, 2019; Valadas in De Bragança, 2017), Parkinsonove bolezni (Tor idr., 2021) in Tourettovega sindroma, neučinkovita pa je pri bolnikih s pridruženo mejno osebnostno motnjo (Korošec Jagodič idr., 2011).

Negativna prepričanja

Čeprav se EKT uporablja za zdravljenje številnih motenj, je javno mnenje o njej vse prej kot spodbudno. V nekaterih državah je kot učinkovite terapije ne priznavajo niti strokovnjaki na področju medicine. Kritike, ki jih glede uporabe EKT navaja McLaren (2017), se nanašajo predvsem na njeno nenujnost za psihiatrično prakso, saj lahko psihiatrija deluje povsem učinkovito tudi brez nje. Prav tako se mu zdravljenje ne zdi učinkovito, saj polovica pacientov nikoli ne doseže remisije (začasnega izboljšanja bolezni) brez neprestanega aktivnega zdravljenja. EKT torej vidi bolj kot začasno blažitev simptomov, ne pa za dejansko zdravljenje. Sicer pa se je EKT že od začetka srečevala z veliko skepticizma, h kateremu je pripomoglo antipsihiatrično gibanje v 70 letih prejšnjega stoletja. Njegovi predstavniki so poudarjali pretirano uporabo farmakoterapij ter socio-kulturno pogojenost duševnih težav, kar je prispevalo k širjenju dvomov o dobronamernosti psihiatrov. Svoje mesto v psihiatriji je EKT ponovno pridobila v 80 letih prejšnjega stoletja zaradi zdravljenja odpornih primerov psihiatričnih motenj (Korošec Jagodič idr., 2011).

Na negativna prepričanja o EKT poleg socio-kulturnega in zgodovinskega konteksta v največji meri vpliva negativno in dramatično prikazovanje te metode v filmih in televizijskih serijah, ki za javnost predstavljajo pomemben vir informacij o EKT. Pomembni raziskavi (McDonald in Walter, 2009; Sienaert, 2016) na tem področju sta prišli do podobnih ugotovitev; skrajno negativen pogled na EKT se je pričel predvsem s filmom Miloša Formana Let nad kukavičjim gnezdom (angl. One Flew Over the Cuckoo’s Nest) iz leta 1975. Prav tako so avtorji prišli do zaključka, da ima filmsko prikazovanje EKT malo skupnih značilnosti z obliko, v kateri se uporablja danes. Po navadi je prikazana precej stereotipno: pacient je priklenjen na mizo pri polni zavesti, posegu se upira, opazne so nenadzorovane konvulzije celega telesa in glave, terapijo spremljajo kriki, dim in opekline, po koncu pa se pacient pogosto spremeni v »živega mrtveca« z resnimi kognitivnimi primanjkljaji. Večina filmov EKT uporablja kot metaforo za zatiranje individualizma in nadzor, kot nevarno in bolečo metodo, ki povzroča izgubo spomina, le redki filmi pa prikazuje njeno resnično podobo kot izjemno uporabno metodo v sodobni psihiatriji (Sienaert, 2016).

Neželeni učinki  

Vseeno pa skrbi, ki se pojavljajo glede EKT, niso povsem neutemeljene. Neposredni učinki, ki se pojavijo nekaj ur po posegu in potem izzvenijo, so lahko glavobol, bolečine v mišicah, slabost in zmedenost (Tor idr., 2021). Najpogostejši neželeni učinki, ki se še lahko pojavljajo, vključujejo prehodno okvaro pomnjenja ter amnezijo (izgubo spomina), povezano predvsem z neosebnim spominom (Pierce idr., 2008). Slednje je sladno z ugotovitvami Sackeima (2014), ki kot najbolj kritičen stranski učinek navaja ravno dolgoročno retrogradno amnezijo za avtobiografske informacije. Smrtnost je sicer enaka kot pri anesteziji, resni zapleti, kot so neorientiranost, motorični nemir, brezciljno gibanje in strah, podoben paniki, pa so redki in izzvenijo v roku ene ure. Neželeni učinki lahko vključujejo tudi sicer zelo redke srčno-žilne zaplete in podaljšan epileptični napad, ki pa v nobenem primeru ne more poškodovati možganov. Prav tako so redke obsežnejše in stalne spominske motnje (Korošec Jagodič idr., 2011). Miceli in sodelavci (2006, v Cheung idr., 2021) pa opozarjajo, da lahko hujši zapleti pri pacientih povzročijo znake travme. Slednje je poudaril tudi Johnstone (1999), ki je v svoji študiji opravil intervju z 20 osebami s slabo izkušnjo z EKT. Osebe so poročale o poškodbah spomina, glavobolu, zmedenosti, anksioznosti, vse to pa so spremljali še občutki strahu, sramu, ponižanja, nevrednosti, brezupa in zlorabe. Zdelo se jim je, da so po terapiji izgubili samozavest in občutek sebe (angl. selfa), kot da bi bili popolnoma druga oseba, preveč srečni, kar potrjuje tudi McLaren (2017). Čeprav študija (Johnstone, 1999) ni ravno reprezentativna, saj je vključevala peščico bolnikov s tako izrazito negativno izkušnjo,      vseeno pa nas opozarja, da učinki EKT le niso tako enoznačni in je potrebno v obzir vzeti tudi druge posledice pacientove izkušnje. Tudi  McLaren (2017) je do EKT precej kritičen in pravi, da nima nobene racionalne in znanstvene osnove, prav tako pa ni niti približno ključna in nezamenljiva, saj že obstajajo alternative, ki so tudi lahko dostopne.

Možni alternativni načini zdravljenja

Že od začetka se psihiatri trudijo čim bolj optimizirati EKT. To potrjujejo številne raziskave in predlogi tudi nekaterih alternativnih terapij, s katerimi bi lahko zmanjšali neželene učinke ter kompleksnost postopka (Miron, 2021). Nove metode nevrostimulacije so npr. ponavljajoča transkranialna magnetna stimulacija (angl. repetitive Transcranial Magnetic Stimulatio, rTMS), globoka možganska stimulacija (angl. Deep Brain Stimulation, DBS), stimulacija vagusa (angl. Vagus Nerve Stimulation, VNS) in magnetna terapija napadov (angl. Magnetic seizure therapy, MST) (Gazdag in Ungvari, 2019; Korošec Jagodič idr., 2011). Različne metode se med sabo razlikujejo po globini stimulacije, stopnji usmerjenosti ter akutnem in kroničnem učinku na možgansko aktivnost (Regenold idr., 2022).

Ponavljajoča transkranialna magnetna stimulacija je neinvazivna metoda, pri kateri usmerjajo elektromagnetne signale na specifična možganska področja, kar naj bi imelo pozitivne dolgoročne učinke na nevroplastičnost možganov. Za razliko od EKT ne sproža epileptičnih napadov, zaradi česar je tudi ni potrebno izvajati v splošni anesteziji, prav tako pa ne povzroča kognitivnih stranskih učinkov (Regenold idr., 2022). Uporabna je predvsem za zdravljenje hude in odporne depresije (tudi v nosečnosti), obsesivno-kompulzivne motnje (OKM), posttravmatske stresne motnje (PTSM), shizofrenije, Parkinsonove bolezni, afazije po kapi, multiple skleroze in Alzheimerjeve bolezni (Miron, 2021; Korošec Jagodič idr., 2011). Pri magnetni terapiji napadov s pomočjo hitro spreminjajočega magnetnega polja ustvarjajo električni tok, ki povzroči epileptični napad. Magnetni valovi pridejo do možganov, ne da bi jih pri tem ovirale druge strukture, npr. lobanja, kar omogoča izvajalcem večji nadzor nad mestom začetka napada in razširjenostjo kortikalne stimulacije. S tem se posledično zmanjšajo neželeni učinki, še posebej amnezija (Lisanby, 2001, v Regenold idr., 2022). Za razliko od rTMS in MST pa je globoka možganska stimulacija precej invazivna metoda, saj zahteva vsaditev elektrod neposredno v različne predele možganov. Učinkovita je predvsem pri zdravljenju nevroloških motenj kot so Parksinsonova bolezen, tremor (tresenje) in distonija (nehoteno krčenje mišic). Tudi stimulacija vagusa je invazivna metoda, saj preko vagusnega živca stimuliramo različna možganska področja, ki uravnavajo počutje pacientov (Korošec Jagodič idr., 2011).

Eno izmed najnovejših alternativ predstavlja Tsoukalas (2020), ki vleče vzporednice med EKT in deprivacijo REM spanja. Obe naj bi povzročali vzdraženje nevronov v centralnem živčnem sistemu, EKT pa zmoti strukturo spanja in značilno zmanjša delež REM spanja. Tako deprivacija REM spanja kot EKT vodita do izboljšanja pri depresivnih bolnikih. Predpostavlja, da bi tako lahko podobne antidepresivne učinke dobili brez povzročanja epileptičnih napadov, temveč zgolj z vedenjskimi intervencijami, ki so eksplicitno usmerjene na spreminjanje strukture spanca. Vse naštete metode omogočajo dolgotrajne spremembe v delovanju možganov in so zato obetavne intervencije, vseeno pa ostajajo prisotni številni izzivi pri prepoznavanju njihovega polnega potenciala (Regenold idr., 2022).

Zaključek

Danes se EKT večinoma uporablja v primerih, ko zdravljenje z zdravili ne pomaga več (Valadas in De Bragança, 2017), čeprav ima lahko od njega celo boljše učinke (Medda idr., 2014). Glavni razlog za to je negativen ugled, ki jo spremlja že več kot 80 let, v zadnjem času pa to krepita še senzacionalistično medijsko poročanje in dramatično filmsko prikazovanje. Slednje pogosto ponazarja njene začetke in ima s sodobno uporabo malo skupnega. Čeprav se danes uporablja za zdravljenje številnih motenj, strokovnjaki še vedno niso enotni glede mehanizma njenega delovanja, kar še dodatno prispeva k nezaupanju v to metodo. Skozi čas so se sicer oblikovale številne teorije, ki ponujajo različne razlage njene učinkovitosti,  vendar pa jih je večina osredotočenih na specifične motnje in ne uspejo pojasniti, zakaj naj bi bila EKT splošno učinkovita. Oblika, v kateri poteka danes, je rezultat neprestanega izboljševanja in prilagajanja postopkov z namenom zmanjšanja negativnih učinkov. Kljub temu je potrebno opozoriti, da do neželenih (predvsem kognitivnih) stranskih učinkov še vedno prihaja, vendar pa so ti večinoma prehodni in izzvenijo kmalu po terapiji. Z namenom optimiziranja zdravljenja so se oblikovale tudi številne alternativne metode. Med vsemi največ obeta ponavljajoča transkranialna magnetna stimulacija, ki obide pomanjkljivosti EKT in presega zdravljenje zgolj psihiatričnih motenj. Zanimivo alternativo predstavlja tudi deprivacija REM spanja, ki pa je še v začetnih fazah raziskovanja. Na splošno je EKT varen, a mogoče ne popolnoma nepogrešljiv postopek, nikakor pa ni sredstvo za vzpostavljanje nadzora. Vseeno je potrebno upoštevati strahove in skrbi pacientov, ki so lahko v veliki meri pod vplivom medijskega prikazovanja EKT in pomanjkanja strokovnih informacij o njenih prednostih ter morebitnih tveganjih. Ravno iz tega razloga bi bilo nujno javnost ozaveščati o resnični podobi EKT. Zadnje čase pa je že možno opaziti bolj objektivno zaznavanje te terapije, še posebej pri osebah, zaposlenih na področju mentalnega zdravja. 

Literatura

Andrade, C. (2010). Dose calculation with brief-pulse ECT demystified. Indian Journal of Psychiatry, 52(3), 276–278. https://doi.org/10.4103/0019-5545.70995

Cheung, O., Baker, M. in Tabraham, P. (2021). Improving attitudes toward electroconvulsive therapy. The Psychiatric Bulletin, 46, 1–7. https://doi.org/10.1192/bjb.2021.5

Gazdag, G. in Ungvari, G. S. (2019). Electroconvulsive therapy: 80 years old and still going strong. World Journal of Psychiatry, 9(1), 1–6. https://doi.org/10.5498/wjp.v9.i1.1

Johnstone, L. (1999). Adverse psychological effects of ECT. Journal of Mental Health, 8(1), 69–85. https://doi.org/10.1080/09638239917652

Korošec Jagodič, H., Novak-Jankovič, V. in Pregelj, P. (2011). Sodobno zdravljenje z elektrokonvulzivno terapijo. Zdravniški vestnik, 80(3), 203–214.

Kragh, J. V. (2009). The origins of electroconvulsive therapy in Denmark. The Journal of ECT, 25(4), 270–273. https://doi.org/10.1097/YCT.0b013e3181aa84ae

McDonald, A. in Walter, G. (2009). Hollywood and ECT. International Review of Psychiatry, 21(3), 200–206. https://doi.org/10.1080/09540260902747888

McLaren, N. (2017). Electroconvulsive therapy: A critical perspective. Ethical Human Psychology and Psychiatry, 19(2), 91–104. https://doi.org/10.1891/1559-4343.19.2.91

Medda, P., Toni, C. in Perugi, G. (2014). The mood-stabilizing effects of electroconvulsive therapy. The Journal of ECT, 30(4), 275–282. https://doi.org/10.1097/YCT.0000000000000160

Meduna, L. J., (1985). Autobiography of L. J. Meduna. Convulsive Therapy, 1(1), 34–57. https://doi.org/10.1176/ajp.141.9.1034

Miron, J. P., Jodoin, V. D., Lespérance, P. in Blumberger, D. M. (2021). Repetitive transcranial magnetic stimulation for major depressive disorder: basic principles and future directions. Therapeutic Advances in Psychopharmacology, 11, 1–14. https://doi.org/10.1177/20451253211042696

Pierce, K., Flynn, P., Caudle, M. in Garcia, K. S. (2008). Electroconvulsive therapy: current clinical standards. Psychopharm Review, 43(5), 35–42.https://doi.org/10.1097/01.IDT.0000316718.89905.30

Regenold, W. T., Deng, Z. D. in Lisanby, S. H. (2022). Noninvasive neuromodulation of the prefrontal cortex in mental health disorders. Neuropsychopharmacology, 47(1), 361–372. https://doi.org/10.1038/s41386-021-01094-3

Sackeim, H. A. (2014). Autobiographical memory and electroconvulsive therapy: Do not throw out the baby. The Journal of ECT, 30(3), 177–186. https://doi.org/10.1097/YCT.0000000000000117

Sanchez, R., Alcoverro, O., Pagerols, J. in Rojo, J. E. (2009). Electrophysiological mechanisms of action of electroconvulsive therapy. Actas Españolas de Psiquiatría, 37(6), 343–351.

Sienaert, P. (2016). Based on a true story? The portrayal of ECT in international movies and television programs. Brain Stimulation, 9(6), 882–891. https://doi.org/10.1016/j.brs.2016.07.005

Tor, P. C., Tan, X. W., Martin, D. in  Loo, C. (2021). Comparative outcomes in electroconvulsive therapy (ECT): A naturalistic comparison between outcomes in psychosis, mania, depression, psychotic depression and catatonia. European Neuropsychopharmacology, 51, 43–54. https://doi.org/10.1016/j.euroneuro.2021.04.023

Tsoukalas, I. (2020). How does ECT work? A new explanatory model and suggestions for non-convulsive applications. Medical Hypotheses, 145, 1–9. https://doi.org/10.1016/j.mehy.2020.110337

Valadas, M. T. in De Bragança, M. (2017). Electroconvulsive therapy’s mechanisms of action: A review. Clinical Neuropsychiatry, 14(2), 159–172.