Stres – posledica ali vzrok nespečnosti?

Človek v povprečju kar 26 let svojega življenja prespi, od česar se 7 let trudi zaspati. Pri posameznikih, ki se spopadajo z nespečnostjo, pa so tovrstne statistike najverjetneje nekoliko drugačne. Nespečnost kot ena izmed najpogostejših motenj spanja prizadene vedno več posameznikov in poleg težav pri uspavanju, ohranjanju spanca in prezgodnjem zbujanju močno oskrunja njihovo optimalno delovanje. En izmed glavnih povzročiteljev te motnje je lahko stres, ki dandanes vsakodnevno spremlja večino ljudi. Z doživljanjem stresa sovpadajo številni fiziološki procesi, kot so porušitev homeostaze, aktivacija osi hipotalamus-hipofiza-nadledvična žleza in prekomerno sproščanje kortizola, ki negativno vplivajo na kvaliteto in količino spanca. Stres ni zgolj morebiten vzrok, temveč tudi posledica nespečnosti. Pomanjkanje spanca namreč negativno vpliva na številne možganske procese, kot sta čustvena samoregulacija in obdelava čustvenih informacij, kar lahko vodi v večje občutke frustracije, tesnobe, depresije in stresa pri posamezniku. Ali je stres primarni povzročitelj težav pri spanju ali zgolj njihova posledica in kako se z njimi spoprijeti? To so vprašanja, na katera skušam odgovoriti v članku. 

Večina ljudi lahko iz prve roke potrdi, da spanje vpliva na psihološko blagostanje in vsesplošno počutje posameznika. Nenazadnje se rek “vstal/a je z levo nogo” ni pojavil brez razloga. Spanje je nedvomno vzajemno povezano z duševnim zdravjem, pri čemer lahko slabša kvaliteta spanca in morebitne pridružene motnje (npr. nespečnost) vodijo do nastanka oziroma poslabšanja težav v mentalnem zdravju, kot so depresija, anksioznost, bipolarna motnja. In obratno – slednje lahko negativno vplivajo na kvaliteto in količino spanca (Sadeh idr., 2004). Kakšna pa je pri spanju vloga stresa? Na temo spanja in stresa ter povezave med tema, za človeško telo tako pomembnima procesoma, je bilo narejenih že veliko raziskav, vendar številna vprašanja še vedno ostajajo neodgovorjena. Je stres lahko vzrok težav pri spanju ali je zgolj njihova posledica?

Spanje je za posameznika tako pomembno kot hranjenje, pitje in dihanje ­– gre torej za eno najpomembnejših komponent človeške homeostaze, saj omogoča, da si telo opomore. Obenem pa je tudi ključnega pomena za procesiranje informacij, konsolidacijo spominov in učenje (Sadeh idr., 2004). Spanje v grobem delimo na dva dela: NREM spanje (angl. non-rapid eye movement), ki ga razdelimo v tri faze, in sicer N1, N2 in N3, ter REM spanje (angl. rapid eye movement). N1 je prva faza spanja, za katero je značilen dremež in plitko spanje, vzorec možganske aktivnosti pa zaznamujejo upočasnjeni alfa valovi. V fazi N2, ki predstavlja polovico celotnega spanca, se fiziološka in mišična aktivnost znatno zmanjšata, spanec je globlji, vse bolj prisotni pa so theta valovi, ki so počasnejši od alfa valov. Za fazo N3 je značilen najgloblji spanec s prevladujočimi delta valovi, v kateri je posameznik najmanj odziven na okoljske dražljaje. Za REM spanec, ki predstavlja 20-25 % spanca pri odrasli osebi, je značilno hitro gibanje očesnih zrkel ­– v tej fazi so mišice najmanj aktivne, bitje srca je hitrejše kot v preostalih fazah, pojavijo pa se tudi spremembe v dihanju v obliki kratkih prekinitev. Vzorec možganske aktivnosti med REM spanjem tako kot vzorec budne osebe zaznamujejo beta in theta valovi, zato REM spanje imenujemo tudi paradoksno spanje, v katerem največ sanjamo. Med različnimi fazami spanja se torej z njimi spreminja tudi aktivnost možganov (Guyton in Hall, 2006). Pomanjkanje spanja lahko prizadene dele prefrontalnega korteksa in vpliva na znižanje nivoja možganske glukoze, ki se sicer obnavlja med spanjem. Tovrstni spalni primanjkljaji lahko pomembno vplivajo na različne možganske procese, med drugim na čustveno samoregulacijo in obdelavo čustvenih informacij. Ljudje se dnevno soočamo s situacijami, ki v nas vzbujajo določena čustva, vendar smo jih zaradi okoliščin mnogokrat primorani kontrolirati, včasih, v primeru ekstremno negativnih emocij, celo potlačiti. Na delovanje tovrstne kontrole čustev v veliki meri vplivata amigdala in prefrontalni korteks. Posledično imata pomanjkanje in slabša kakovost spanja pomembne negativne učinke na regulacijo emocij in konsolidacijo pozitivnih čustvenih vsebin, oslabljeno in kratkotrajno spanje pa prispevata k višji sovražnosti, frustraciji, občutkom tesnobe, depresije in stresa (Barnes, 2012).

Stres je sestavljen iz čustvenih, duševnih, vedenjskih in telesnih odgovorov posameznika na morebitno škodljiv notranji ali zunanji stresni dejavnik, ki ga imenujemo stresor. Zvišana raven stresa nemalokrat povzroči kratkoročne in dolgoročne disfunkcije v številnih sistemih človeškega telesa, prav tako pa aktivira obrambne mehanizme v centralnem živčnem sistemu. Nekateri čustveni in duševni simptomi stresa so napetost, razdražljivost, težave s koncentracijo in spominom, občutek manjvrednosti, primeri vedenjskih odzivov pa so spremenjen slog komuniciranja, pomanjkanje volje in površnost pri delu. Fiziološko ozadje stresa in telesnih odzivov nanj se skriva v nevroendokrinih odgovorih in aktivnosti osi hipotalamus-hipofiza-nadledvična žleza v možganih, ki je odgovorna za regulacijo hormonskih odzivov na stresne situacije. Ko telo doživlja stres, se začne tvorba steroidnih hormonov, glukokortikoidov, katerih glavni predstavnik je kortizol, znan tudi kot stresni hormon. Telo dnevno proizvaja kortizol tudi takrat, ko nismo pod stresom, pri čemer je ob jutrih njegova raven najvišja, skozi dan pa se začne postoma nižati (Han idr., 2012). V primeru izpostavljenosti stresnim situacijam kadarkoli skozi dan lahko poleg aktivacije osi hipotalamus-hipofiza-nadledvična žleza, ki energijo organizma preusmeri iz rutinskega ohranjanja homeostaze v za preživetje pomembne procese (npr. v povišano kardiovaskularno aktivnost), naraste tudi raven kortizola. Ker je eden izmed pogojev spanca nizka raven kortizola, tovrstna obdobja povečanega izločanja negativno vplivajo na posameznikovo homeostazo in posledično tudi na slabšo kvaliteto spanca. V kolikšni meri bo stres vplival na spanje posameznika, pa je poleg značilnosti stresorjev, posameznikove osebnosti, življenjskega stila in izkušenj iz preteklosti odvisno tudi od njegovega načina spoprijemanja s stresom (Sadeh idr., 2004).

Spoprijemanje s stresom je proces, ki vključuje miselne in vedenjske poskuse obvladovanja oziroma zmanjševanja notranjih in/ali zunanjih zahtev, ki nastanejo kot rezultat stresorjev (Klanšček in Bajt, 2015). V grobem ločimo med dvema tipoma spoprijemanja  –  na problem usmerjeno spoprijemanje in na emocije usmerjeno spoprijemanje s stresom. Prvo se nanaša na iskanje informacij, poskuse spremembe okolja in vedenja (npr. izdelava načrta ukrepanja, pogovor z nekom, ki lahko ukrepa v zvezi s problemom in oblikovanje več možnih rešitev problema).  Na emocije osredotočeno spoprijemanje pa je povezano s soočanjem z občutki in čustvi, ki jih čutimo v stresni situaciji in ne zajema aktivnega reševanja situacije, npr. poskus pozabe celotne zadeve, prepustitev usodi in zavračanje pretiranega premisleka o problemu. Sadeh in sodelavci (2004) so v svoji raziskavi preučevali, ali lahko posameznikov način spoprijemanja s stresom vpliva na njegovo kvaliteto spanca. V ta namen so zasnovali raziskavo, v kateri so opazovali in preučevali korelacijo med načinom spoprijemanja s stresom in kvaliteto spanca pri študentih med visoko in nizko stresnim obdobjem. Ugotovili so, da so posamezniki, ki uporabljajo predvsem tehnike spoprijemanja s stresom, usmerjene na čustva, spali občutno manj in z več vmesnimi prebujanji kot tisti, ki se poslužujejo na problem usmerjenega spoprijemanja. Za slednje je bila tako v stresnem kot nestresnem obdobju značilna boljša kvaliteta spanca. Avtorji zaključujejo, da so stres in motnje spanja v vzajemnem odnosu, zaradi česar lahko naslavljanje stresa in sproprijemanje z njim pripomoreta k boljšemu spancu (Sadeh idr., 2004).

Stres je lahko eden glavnih povzročiteljev ene izmed motenj spanja, s katero se sooča približno 10-30% odraslih – insomnije oz. nespečnosti. Definiramo jo kot sklop dolgotrajnih težav pri uspavanju, ohranjanju spanca in prezgodnjem zbujanju, ki posameznika ovirajo pri vsakdanjem delovanju (Mitchell idr., 2012). Skozi dan se namreč osebe, ki se soočajo z nespečnostjo, pogosto borijo z zaspanostjo, utrujenostjo, razdraženostjo, prebavnimi težavami, težavami s koncentracijo, priklicem spominov ter nižjo ravnjo energije za vsakodnevne aktivnosti. Nespečnost v grobem delimo na akutno in kronično. Akutna različica je največkrat izzvana z akutnimi stresorji, pri čemer simptomi izzvenijo hitro za tem, ko se stresna situacija konča in učinek stresorjev preneha. Kronična nespečnost pa se diagnosticira, v kolikor simptomi trajajo vsaj 3 mesece in se ponovijo najmanj 3-krat tedensko. Največkrat se razvije zaradi kronično prisotnih stresorjev, kot so problemi in nezadovoljstvo v službi, ločitev in druge družinske težave, smrt bližnje osebe, huda bolezen ali velike življenjske spremembe. Četudi se posameznik ne srečuje s kronično prisotnimi stresorji, pa lahko akutna nespečnost z učinkom snežne kepe preide v kronično – posamezniki, ki se soočajo s simptomi nespečnosti, četudi zgolj akutnimi, se namreč pogosto počutijo anksiozni pred spanjem, kar še poveča njihovo raven stresa in preko verižne reakcije doprinese k še intenzivnejšim simptomom (Pigeon, 2010). 

Najpogostejši pristopi k zdravljenju nespečnosti so medikamentozne intervencije s pomočjo benzodiazepinov ­­– učinkovin, ki lajšajo tesnobo in strah. Prednosti tovrstnega spoprijemanja z nespečnostjo so predvsem lahka dostopnost in hitro izboljšanje simptomov, na drugi strani pa omejitve, ki so v primerjavi s prednostmi številnejše, zajemajo morebitne stranske učinke, npr. zmanjšana sposobnost analitičnega razmišljanja, slabša motorika, težave s spominom, omotičnost, možnost razvoja tolerance in odvisnost. Morebiti je ena izmed pomembnejših omejitev medikamentozne terapije pri zdravljenju nespečnosti ta, da zdravila največkrat ne odpravljajo vzrokov, temveč zgolj posledice, kar lahko vodi v dolgotrajno uživanje zdravil kljub pomanjkanju podatkov o varnosti in učinkovitosti v primeru dolgotrajne uporabe, daljše od enega do dveh let (Edinger in Sampson, 2003). Zaradi omenjenega je pomembno preučevanje alternativnih tehnik zdravljenja, ki ne zajemajo tovrstnih omejitev.

Kot ena izmed najuspešnejših alternativnih tehnik za spoprijemanje in lajšanje simptomov nespečnosti se je izkazala kognitivno vedenjska terapija za zdravljenje insomnije (angl. cognitive behavioural therapy for insomnia, CBT-I) (Trauer idr., 2015). Gre za nefarmakološki pristop, ki zajema prvine kognitivnega, vedenjskega in pedagoškega pristopa ter katerega glavni cilj ni zgolj lajšanje simptomov, temveč odpravljanje vzrokov, ki doprinašajo k vztrajanju nespečnosti skozi čas. Terapija je največkrat sestavljena iz šest do osem terapevtskih srečanj, dolgih od 30 do 60 minut. Dolžina srečanj je odvisna  od intenzitete in težavnosti simptomov (Edinger in Sampson, 2003). Kognitivne intervencije se nanašajo na spreminjanje neustreznih prepričanj o spancu. Pri posameznikih, ki se spopadajo z nespečnostjo, so namreč zelo pogost pojav disfunkcionalne misli in prepričanja o spanju. Te lahko vodijo do vzorcev vedenja, ki otežijo spanje posameznika. Tovrstne misli in prepričanja zajemajo nerealna pričakovanja o času in kvaliteti spanca, skrbi o utrujenosti naslednji dan in drugih posledicah nenaspanosti. Same izkušnje nespečnosti v preteklosti lahko pri posamezniku generirajo skrbi o tem, kako bo zaspal in kakšen bo njegov spanec. Posledično v postelji preživi in se trudi zaspati več časa kot bi bilo normalno, kar lahko močno oteži uspavanje in spanje, vzpostavi pa se začaran krog disfunkcionalnih prepričanj in slabšega spanca, ki ga je težko prekiniti (Pigeon, 2010). Omenjene disfunkcionalne misli in prepričanja, emocije in dejanja, ki doprinašajo k razvoju in vztrajanju simptomov nespečnosti, strokovnjak s tovrstnega področja pomaga identificirati in jih s pomočjo kognitivne rekonstrukcije, ki sledi identifikaciji, tudi spremeniti. Pod vedenjske intervencije znotraj tovrstnega pristopa spadajo kontrola stimulansov, omejevanje spanca in trening sprostitvenih tehnik. Kontrola stimulansov se nanaša na spreminjanje posameznikovih asociacij, povezanih s spalnico in spanjem. Tisti, ki se spopadajo z nespečnostjo, lahko namreč spalnico dojemajo kot negativen prostor, saj jo povezujejo s prebujenostjo in frustracijo, pogosto pa prostor asociirajo tudi z drugimi dejavnostmi kot so prehranjevanje, gledanje televizije, uporaba elektronskih naprav. Cilj kontrole stimulansov je torej spremeniti tovrstne asociacije in poskrbeti, da je spalnica dojeta zgolj kot prostor za spanje. V ta namen je klientom naročeno, da med terapijo posteljo uporabljajo zgolj za spanje in spolne odnose, ter da jo zapustijo takoj, ko se soočajo s težavami pri uspavanju in v postelji ležijo budni več kot 15 minut, vrnejo pa se naj šele takrat, ko so utrujeni (Pigeon, 2010). Omejevanje spanca kot intervenca izhaja iz ugotovitve, da nespeči posamezniki v postelji pogosto preživijo preveč časa v budnem stanju (Edinger in Sampson, 2003). Ta intervenca zato omeji čas, preživet v postelji, z namenom zagotoviti konsistenten urnik spanca ter povečati željo in nujo po spancu. Aplicirana je tako, da se posamezniku s pomočjo dnevnika spanja najprej izračuna točno število ur spanca na noč. Nadaljnji čas, preživet v postelji je nato prilagojen na izračunan čas, kateremu je prištetih 30 minut. Torej, če oseba v postelji preživi 8 ur, od česar spi zgolj 5 ur, se bo čas, ki ga bo med intervenco lahko preživela v postelji, prilagodil na 5 ur in 30 minut. Ideja v ozadju je, da se bo čas, preživet v postelji, postopoma začel povečevati, ko bo posameznik v postelji večino časa preživel v stanju spanca. Tovrstna intervenca kljub dolgoročnim pozitivnim rezultatom predstavlja največje tveganje, da bo klient prenehal z zdravljenjem pred izboljšanjem, saj se bo tekom te najverjetneje boril s še večjimi občutki dnevne utrujenosti kot do tedaj (Pigeon, 2010). Vedenjska intervenca trening sproščanja lahko klientu pomaga pri zmanjšanju intenzitete in količine bežnih misli ter psihološke in telesne napetosti, ki pogosto sovpada z nezmožnostjo uspavanja. Tovrstne tehnike, ki največkrat zajemajo nadzorovano dihanje, mišično relaksacijo in meditacijo, lahko povečajo naraven sprostitveni odziv telesa in posamezniku pomagajo, da se umiri. Nazadnje pa psihoedukacijske intervencije znotraj kognitivno vedenjske terapije posameznika opolnomočijo z znanjem o povezavah med občutki, mislimi, vedenjem in spanjem, zaradi česar lahko sam postane bolj pozoren na dejavnike, ki slabšajo kvaliteto spanca. Ko so med terapijo aplicirane vse naštete intervencije, kar 70-80 % klientov s primarnimi simptomi nespečnosti poroča o izboljšanju, in sicer za uspavanje potrebujejo manj časa, čas spanca se poveča, frekvenca vmesnega nočnega prebujanja pa se zmanjša (Pigeon, 2010).

Glavni razliki med medikamentoznim zdravljenjem nespečnosti in kognitivno vedenjsko terapijo sta predvsem trajanje blagodejnih učinkov in prisotnost stranskih učinkov. Medikamentozna terapija je  učinkovita zgolj na kratek rok, saj zagotavlja takojšnje blagodejne učinke med stresnim ali kakršnim koli, za posameznika, obremenjujočim obdobjem. Na drugi strani kognitivno vedenjska terapija za zdravljenje insomnije zagotavlja dolgotrajne pozitivne učinke, vendar od posameznika zahteva določeno mero vztrajnosti in energije. Tovrstne ugotovitve potrjuje tudi meta-analiza avtorjev (Mitchell idr., 2012), ki so primerjali ugotovitve petih raziskav o učinkovitosti medikamentozne terapije in kognitivno vedenjske terapije za zdravljenje nespečnosti. Udeleženci raziskav so bili posamezniki z diagnosticirano nespečnostjo po DSM – IV kriteriju in so se zdravili bodisi s pomočjo medikamentozne terapije (benzodiazepini, antidepresivi in antihistamini) bodisi s pomočjo kognitivno vedenjske terapije (CBT-I), ki jo je izvajal strokovnjak. Primerjali so tako kvantitativne (latenca uspavanja, čas spanja in čas prebujenosti) kot kvalitativne kazalnike spanja (subjektivno zaznana kvaliteta spanca). Ko so 4-6 tednov po intervenci preučili kvantitativne kazalnike spanca, so ugotovili, da obstajajajo dokazi zmerne stopnje, ki kažejo, da je za kratkoročno izboljšanje spanca kognitivno vedenjska terapija za zdravljenje insomnije v primerjavi z medikamentozno terapijo učinkovitejši pristop. Zgolj ena izmed študij je zaključila, da ni razlike v učinkovitosti medikamentozne terapije in CBT-I, saj so se kazalniki spanca pri obeh intervencijah izboljšali v enaki meri. Ena izmed petih študij pa je ugotovila, da so pri kratkoročnem izboljšanju simptomov insomnije benzodiazepini učinkovitejši kot CBT-I. Ko so enake kazalnike preučili po daljšem obdobju (6 do 24 mesecev po intervenciji) pa so ugotovili, da CBT-I zagotavlja konsistentno večje dolgoročne pozitivne učinke kot medikamentozna terapija. Posamezniki so namreč 6 do 24 mesecev po zaključku intervencije še vedno poročali o boljši kvaliteti spanca. Avtorji študije potemtakem zaključujejo, da je kognitivno vedenjska terapija vsaj tako učinkovita kot medikamentozna, pri čemer so lahko njeni učinki trajnejši od učinkov zdravil. Avtorji obenem poudarjajo pomembnost nadaljnjega raziskovanja primerjalne učinkovitosti omenjenih pristopov in spodbujajo osebne zdravnike, da razmislijo tudi o možnosti zdravljenja nespečnosti s pomočjo kognitivno vedenjske terapije in ne zgolj s pomočjo zdravil.

Posameznik si lahko pri težavah s spancem do določene mere pomaga tudi sam, in sicer tako, da skrbi za higieno le-tega. Ta vključuje reden urnik spanca, ustrezen prostor, namenjen zgolj spanju, omejen čas uporabe elektronskih naprav, zmanjšan vnos hrane in poživil pred spancem ter redno telovadbo. Za higieno spanca je pomembno, da se posameznik vsak dan odpravi spat in se zbudi ob relativno enakem času, pri čemer poskrbi, da je prostor, v katerem spi, tih, miren in ustrezne temperature (med 15 in 19 stopinj Celzija). Ležanje v postelji, ko smo pod stresom, je lahko kontraproduktivno. Zato raje, v kolikor ne zaspimo v času 15 minut, vstanimo in zamenjajmo prostor ter začnimo s sproščujočimi dejavnostmi, kot so na primer branje, meditacija ali poslušanje mirne glasbe (Pigeon, 2010).  Na odgovor, ali je stres vzrok ali zgolj posledica nespečnosti in drugih motenj spanja, le stežka z gotovostjo odgovorimo. Zdi se, da vzajemni odnos med omenjenima procesoma ustvarja začaran krog, pri katerem je nemogoče določiti začetek in konec. Ob doživljanju prekomernega stresa pride do porušitve homeostaze, aktivacije osi hipotalamus-hipofiza-nadledvična žleza in prekomernega sproščanja kortizola, vse to pa negativno vpliva na količino in kvaliteto spanca. Na drugi strani pa pomanjkanje spanca doprinese k oslabljenemu delovanju številnih možganskih procesov, kot sta čustvena samoregulacija in obdelava čustvenih informacij, kar se kaže v frustraciji, občutkih tesnobe, depresije in stresa pri posamezniku. Ravno zaradi tega je pomembno naslavljanje obeh procesov – tako spanja kot spoprijemanja s stresom. Trud pri vzdrževanju kvalitete spanca, skrb za njegovo higieno ter trud pri učinkovitejšem in bolj proaktivnem spoprijemanju s stresom se lahko izkaže v boljši kvaliteti spanca in zmanjšanih občutkih stresa.

Viri in literatura

Barnes, C. M. (2012). Working in our sleep: Sleep and self-regulation in organizations. Organizational Psychology Review, 2(3), 234–257. https://doi.org/10.1177/2041386612450181

Edinger, J. D. in Sampson, W. S. (2003). A primary care “friendly” cognitive behavioral insomnia therapy. Sleep, 26(2), 177–182. https://doi.org/10.1093/sleep/26.2.177.

Guyton, C. A. in Hall, E. J. (2006). States of brain activity – Sleep, brain waves, epilepsy, psychoses. Textbook of Medical Physiology, 59(12),739–747. https://doctorlib.info/physiology/textbook-medical-physiology/59.html

Han, K. S., Kim, L. in Shim, I. (2012). Stress and sleep disorder. Experimental Neurobiology, 21(4), 141–150. https://doi.org/10.5607/en.2012.21.4.141

Klanšček, J. M. in Bajt, M. (2015). Stres, depresija, izgorelost. Delo in varnost, 60(6), 27–33. https://www.dlib.si/details/URN:NBN:SI:doc-SM4E1WUU?&language=eng

Mitchell, M. D., Gehrman, P., Perlis, M. in Umscheid, C. A. (2012). Comparative effectiveness of cognitive behavioral therapy for insomnia: a systematic review. BMC family practice, 13(40), 1­–11. https://doi.org/10.1186/1471-2296-13-40

Pigeon W. R. (2010). Treatment of adult insomnia with cognitive-behavioral therapy. Journal of Clinical Psychology, 66(11), 1148­–1160.  https://doi.org/10.1002/jclp.20737

Sadeh, A., Keinan, G. in Daon, K. (2004). Effects of stress on sleep: The moderating role of coping style. Health Psychology, 23(5), 542­–545. https://doi.org/10.1037/0278-6133.23.5.542

Trauer, J. M., Qian, M. Y., Doyle, J. S., Rajaratnam, S. M. in Cunnington, D. (2015). Cognitive behavioral therapy for chronic insomnia: A systematic review and meta-analysis. Annals of Internal Medicine, 163(3), 191–204. https://doi.org/10.7326/M14-2841

Photo: by cottonbro, https://www.pexels.com/