Kaj, če se bo rak vrnil? Duševna stiska pri onkoloških bolnikih in preživelih

Kljub naprednemu in učinkovitejšemu farmakološkemu zdravljenju veliko število oseb z novoodkritim ali ponavljajočim se onkološkim obolenjem poroča o duševnih stiskah. Onkološke bolezni pogosto spremljajo depresivne in tesnobne motnje, številni onkološki bolniki in ozdravljeni posamezniki pa se soočajo z vprašanjem: “Kaj, če se bo rak vrnil?”.

Uvod 

Veliko število oseb z novoodkritim ali ponovnim onkološkim obolenjem ima neprijetno čustveno, psihološko, socialno in duhovno izkušnjo, ki jo označujemo s pojmom duševna stiska. Onkološki bolniki lahko občutijo normalno stopnjo ranljivosti, žalosti in strahu, lahko pa čustva ovirajo bolnika pri vsakodnevnem delovanju. Mnogokrat pa se onkološke bolezni pojavljajo skupaj z depresivnimi in tesnobnimi motnjami (Škufca Smrdel in Rojec, 2018). Namen članka je preučiti, kaj je strah pred ponovitvijo raka, in seznaniti bralca z možnimi intervencijami, ki bi lahko zmanjšale prisotnost omenjenega strahu pri onkoloških bolnikih, ter poudariti prednosti vključevanja psihološke intervencije v proces zdravljenja rakavih obolenj.

Strah pred ponovitvijo raka

Lahko se zgodi nenadno in nepričakovano, da oseba zboli za rakom. Diagnoza rak za osebo ne pomeni zgolj izgube fizičnega zdravja, temveč zamaje tudi posameznikovo duševno ravnovesje. Onkološki bolniki se soočajo z mnogimi strahovi in skrbmi tako med zdravljenjem kot tudi po okrevanju, največkrat pa poročajo o strahu pred ponovitvijo bolezni. Strah in zaskrbljenost, da se bo rak ponovno pojavil oz. da se bo bolezensko stanje obolelega poslabšalo, imenujemo strah pred ponovitvijo bolezni oz. bolj specifično strah pred ponovitvijo raka (angl. fear of cancer recurrence, FCR). FCR ne ustreza nobeni opisani motnji v peti izdaji Diagnostičnega in statističnega priročnika za duševne motnje (DSM 5) oz. deseti izdaji Mednarodne klasifikacije bolezni (MKB-10), saj je razumljen kot prilagoditveni odziv osebe in ne kot neresničen ali nevrotičen strah (Lang-Rollin in Berberich, 2018). Omenjeni strah je lahko prisoten vse od postavitve diagnoze, skozi proces zdravljenja, pa tudi po njem. Pogosto pa je obdobje stopnjevanja strahu pred ponovitvijo raka spregledano (Lebel idr., 2017).

FCR lahko razumemo kot popolnoma normalen občutek, ki onkološkemu bolniku omogoča, da prepozna spremembe na svojem telesu in v skladu z njimi ukrepa. Nižja stopnja FCR lahko posameznika spodbudi k razmišljanju o življenjskih navadah in pripomore k oblikovanju bolj zdravega življenjskega sloga. Kadar pa postane FCR dolgotrajen in intenziven, lahko vodi do psihološkega distresa in omejuje posameznikovo vsakodnevno delovanje. Od 22 % do 87 % posameznikov po okrevanju poroča o zmernem in visokem strahu pred ponovitvijo raka, medtem ko jih do 15 % navaja, da občutijo zelo visoko, tudi klinično stopnjo FCR (Simard idr., 2013).

Sprožilce, ki aktivirajo občutek strahu pred ponovitvijo raka, lahko interpretiramo s pomočjo Leventhalovega samouravnavajočega modela bolezenskih kognicij. Model predpostavlja, da občutek FCR sprožijo tako notranji (bolečina, slabost) kot zunanji dejavniki (npr. obisk zdravniškega pregleda, pogovori o raku, obletnica postavitve diagnoze, medijska vsebina na temo raka), ki jih oseba povezuje s svojo izkušnjo zdravljenja raka (Lee‐Jones idr., 1997; van de Wal idr., 2017). Tako se lahko onkološki bolniki s strahom pred ponovitvijo raka soočajo ob obisku kontrolnega pregleda ali pa kadar zaznajo telesne spremembe. Prav tako je občutek FCR bolj izrazit, kadar je v socialnem okolju bolnika prisotna smrt in kadar posameznik razmišlja o prihodnosti. K stopnjevanju FCR doprinesejo tudi negativni stranski učinki farmakološkega zdravljenja raka npr. utrujenost, nespečnost, kognitivne motnje in problemi, vezani na spolnost (Škufca Smrdel, 2007). Strah pred ponovitvijo raka lahko vodi do nezdravih strategij spoprijemanja z omenjenim občutkom. Kadar je izražena že visoka stopnja FCR, lahko nekateri postanejo pretirano pozorni na telesne simptome in pogosto obiščejo zdravnika, medtem ko lahko drugi telesno simptomatiko preprosto ignorirajo. Tako po eni strani osebe z visoko stopnjo FCR pretirano obremenjujejo sebe in zdravstveni sistem, medtem ko se po drugi strani nekateri posamezniki izogibajo zdravstveni obravnavi, kar lahko vodi do prepoznega prepoznavanja poslabšanja posameznikovega tako fizičnega kot psihičnega zdravja (Thewes idr., 2012a; Thewes idr., 2012b; Vickberg, 2003). Da bi zmanjšali stisko, ki jo posameznik doživlja ob FCR in izboljšali njegovo kvaliteto življenja, je pomembno, da sistematično pristopamo k njegovi celostni obravnavi.

Rakava obolenja in komorbidnost

Zdravstveni delavci morajo biti pri postavljanju diagnoze raka pozorni na sočasno prisotnost drugih telesnih bolezni oz. psiholoških motenj, kar imenujemo komorbidnost (Valderas idr., 2009). Komorbidna stanja lahko pogosto zmedejo tako bolnika kot zdravnika, saj nekaterih simptomov ne pripišejo morebitnemu onkološkemu obolenju, ampak drugi bolezni oz. motnji. Na primer kadar so pri osebi prisotna pljučna, srčno-žilna, nevrološka obolenja in/ali psihiatrične motnje lahko zaradi napačne interpretacije simptomov zdravstveni delavci odkrijejo raka kasneje (Renzi idr., 2019).

Obstajajo tudi dokazi, da imajo nekateri onkološki bolniki s komorbidnimi obolenji večje možnosti zapletov v procesu zdravljenja raka v primerjavi z onkološkimi bolniki, ki nimajo komorbidnih obolenj, vendar rezultati na tem področju niso enotni (Sarfati idr., 2016). Tako lahko nekatere intervencije zdravljenje raka (kemoterapija, obsevanje, operacija) povečajo možnost srčno-žilnih, metaboličnih, mišično-skeletnih zapletov in poslabšajo že prej obstoječa bolezenska stanja. Na primer spremembe v metabolizmu, ki so povezane s hormonsko regulacijo pri zdravljenju raka, lahko poslabšajo možnost vzdrževanja optimalnega hormonskega ravnovesje pri onkoloških bolnikih s sladkorno boleznijo tipa dve (Eibl idr., 2018; Klil-Drori idr., 2017). Fizične komorbidnosti (npr. rak in sladkorna bolezen) in stresni življenjski dogodki (npr. diagnoza in zdravljenje raka) pa so prav tako povezani s povečanjem občutka FCR, tesnobe in depresije pri onkoloških bolnikih (Sun idr., 2019). Tako moramo upoštevati tudi, da se pri bolnikih z rakom hkrati pogosto pojavljajo duševne motnje, najpogosteje depresivna in tesnobna motnja (Sotelo idr., 2014). Posamezniki s pridruženimi duševnimi motnjami lahko razvijejo nezdrave strategije spoprijemanja z boleznijo rak – se izogibajo pregledom ali pa bolezen preprosto ignorirajo, kar lahko vodi do poslabšanja njihovega zdravstvenega stanja (Thewes idr., 2012a; Thewes idr., 2012b). 

Raziskovalci poudarjajo, da se moramo odmakniti od obravnave enega bolezenskega stanja in upoštevati kompleksnost pridruženih bolezni oz. motenj v procesu odkrivanja in zdravljenja rakavih obolenj. Pri (onkološkem) bolniku je tako potrebno pozorno spremljati tako psihološke kot tudi fizične spremembe in morebitne stranske učinke uporabe antidepresivov ter drugih zdravil v procesu zdravljenja rakavih obolenj in na podlagi bolnikovega odzivanja ustrezno prilagoditi (psihološke in farmakološke) terapije (Lang-Rollin in Berberich, 2018). 

Psihološke intervencije

V literaturi pogosto zasledimo, da raziskovalci omenjajo strah pred ponovitvijo raka v sklopu čustvenega distresa in poudarjajo, da ima lahko neobravnavanje stresa dolgoročne, negativne posledice na bolnikovo odzivanje na zdravljenje ter njegovo kvaliteto življenja (Kurtz idr., 1995). FCR je v sodobnih študijah obravnavan bolj izolirano in je predstavljen kot svojevrstna entiteta. Pripomočki za ocenjevanje tesnobe niso učinkoviti pri ugotavljanju stopnje FCR, saj ne zajamejo njegove multidimenzionalnosti (Thewes idr., 2012b; Thewes idr., 2015). Zaradi želje po merjenju FCR, pa so raziskovalci razvili nove vprašalnike. Vprašalniki, ki bi zaznavali strah pred ponovitvijo raka, še niso množično uporabljeni znotraj psihoonkologije oz. psihološke obravnave onkoloških bolnikov. Raziskovalci ugotavljajo, da je najpogosteje uporabljen merski pripomoček Vprašalnik za preverjanje strahu pred ponovitvijo raka (angl. Fear of Cancer Recurrence Inventory, FCRI) (Simard in Savard, 2009; Smith idr., 2020).

FCR lahko uspešno zmanjšamo s pomočjo terapevtskih pristopov, ki posameznika spodbudijo, da spremeni pogled na situacijo preko kognitivnih in metakognitivnih vidikov. Posledično so onkološki bolniki manj zaskrbljeni, redkeje ruminirajo (niso tako osredotočeni na analiziranje samega sebe in na razmišljanje o preteklih dogodkih, izgubah, neuspehih) in so manjkrat podvrženi pozornostnim pristranostim (težnji posameznika, da nevtralni dražljaj prepozna kot ogrožujočega) (Fardell idr., 2016; Heathcote in Eccleston, 2007; Trapnell in Campbell, 1999).

Izkazalo se je, da je skupinska terapija, ki je osnovana na kognitivno vedenjskih principih, učinkovita v zmanjšanju FCR (Herschbach idr., 2010). Model se osredotoča na miselne, čustvene in vedenjske reakcije posameznika, kadar je oseba izpostavljena ogrožajočim situacijam. Njene komponente so: samoopazovanje (posamezniku omogoča prepoznavanje in zavedanje lastnih strahov), izpostavljanje (soočanje z lastnimi strahovi) in vedenjska modifikacija (spreminjanje načina razmišljanja o strahu in postopno spreminjanje vedenja). Takšen pristop onkološkim bolnikom omogoča, da se aktivno spopadajo s FCR in se izpostavljajo situacijam, ki bi lahko v njih povečale občutek strahu pred ponovitvijo raka (npr. zdravniški pregled). S pomočjo različnih tehnik spoprijemanja (npr. sprostitvene tehnike), se odziv na omenjen strah zmanjša.

Diagnoza raka lahko zaznamuje tudi bolnikovo zaznavanje življenjskega smisla. Čeprav še nimamo zanesljivih kvantitativnih podatkov, ki bi potrdili tezo, da se osebe z visoko stopnjo FCR bojijo smrti, to nakazujejo študije, ki temeljijo na kvalitativnem pristopu (Sharpe idr., 2018; Thewes, 2016). Ker veliko onkoloških bolnikov doživlja eksistencialni distres, se sodobnejše terapije osredotočajo predvsem na izboljšanje psihološkega blagostanja (LeMay in Wilson, 2008). Onkološki bolniki, ki vidijo v življenju več smisla, imajo višjo stopnjo psihološkega blagostanja, se uspešneje prilagajajo novim situacijam, poročajo o boljši kvaliteti življenja, doživljajo manj psihološkega stresa po postavitvi diagnoze rak v primerjavi z bolniki, ki vidijo v življenju manj smisla (Park idr., 2008). Tako so strokovnjaki zlasti v zadnjih treh desetletjih v obravnavo različnih psihiatričnih motenj in kroničnih bolezni vključili čuječnost, ki temelji na sprejemanju trenutnih občutkov brez kakršnegakoli obsojanja.

Pri onkoloških bolnikih se najpogosteje uporablja na čuječnosti temelječ program za zmanjševanje stresa (angl. Mindfulness-Based Stress Reduction, MBSR) (Lengache idr., 2014) in čuječnostna kognitivna terapija (angl. Mindfulness-Based Cognitive Therapy, MBCT) (Park idr., 2020). Oba pristopa temeljita na posameznikovem samonadzoru in pozornosti. Oseba se osredotoči na dihanje in telesne občutke. Nadalje se posameznik poskuša zavedati svojih občutij, ki jih povezuje z različnimi preteklimi izkušnjami in spomini. Cilj terapije je sprejeti občutke brez obsojanja, se osredotočiti na trenutno dogajanje in zmanjšati ruminacijo. Takšen pristop onkološkim bolnikom omogoča, da povečajo svoj nadzor nad čustvi in se lažje soočajo s situacijami, ki bi lahko povečale občutek FCR (npr. obisk zdravnika) (Bishop idr., 2004; Perlman idr., 2010). Pristopa MBSR in MBCT sta si zelo podobna. Razlika med njima je, da je pri MBCT večji poudarek na učenju o povezavi med čustvi, mislimi in vedenjem v primerjavi z MBSR (Park idr., 2020). Raziskovalci ugotavljajo, da oba pristopa doprineseta k zmanjšanju stresnih simptomov in občutka tesnobnosti pri onkoloških bolnikih ter pripomoreta k izboljšanju kvalitete njihovega življenja (Biegler idr., 2009; Musial idr., 2011).

Nekaj raziskav pa podpira tudi učinkovitost Terapije sprejemanja in predanosti (angl. Acceptance and commitment therapy, ACT) (Dindo idr., 2017; Hulbert‐Williams idr., 2015), pri obravnavanju psiholoških stisk bolnikov z rakom. Terapija temelji na sprejemanju bolečine, žalovanja, tesnobe in bolezni ter poudarja, da so neizogibni del življenja. Njen primarni cilj je razviti sočutje do sebe, večjo psihološko fleksibilnost in vedenje, ki je v skladu s posameznikovimi vrednotami. ACT je učinkovit psihoterapevtski pristop na področju obravnavanja depresije, tesnobnih motenj, kroničnih bolečin, v zadnjih letih pa preučujejo njegovo učinkovitost pri onkoloških bolnikih (Arch in Mitchell, 2016).

Elektronsko nudenje psihološke pomoči

Pospešeni razvoj informacijske in komunikacijske tehnologije nudi širok spekter aplikacije psihoonkološke oskrbe. Različna spletna mesta lahko uporabljamo za predajanje različnega znanja o boleznih, prav tako pa lahko ustvarimo spletne podporne skupine. Elektronske naprave nam omogočajo, da lahko hitro pridemo v stik z zdravstvenimi delavci (npr. zdravnikom, psihologom) obstajajo pa tudi programi za samopomoč oz. digitalni psihoterapevtski programi, ki posamezniku pomagajo pri spopadanju s psihološkim stresom (Beatty idr., 2016; Mikolasek idr., 2018). Tehnologija je zagotovo postala nepogrešljivi vir ohranjanja stikov med zdravstvenimi delavci in pacienti v času epidemije COVID-19. V najhujšem valu epidemije so izredne razmere, ki so veljale v večini držav, nekaterim onkološkim bolnikom onemogočile dostop do zdravstvene oskrbe. Nekatera zdravljenja so bila preložena, njihovo tako fizično kot duševno spopadanje z rakom pa je oviral strah pred okužbo s COVID-19. V tem obdobju se kar nekaj bolnikov z rakom sooča s povišano stopnjo FCR, tesnobnimi in depresivnimi občutki (Reed idr., 2020). Da bi olajšali psihosocialno stisko bolnikom, so v času socialnega izoliranja psihoterapevtske obravnave potekale v obliki videokonferenc preko računalnika in telefona. Lahko dostopne mobilne in računalniške aplikacije (npr. Facetime, Skype, Zoom) predstavljajo alternativno rešitev izvajanja psiholoških intervencij v času socialnega distanciranja. Raziskovalci so ugotovili, da so psihološke intervencije preko videoklicev učinkovite pri obravnavi tesnobne motnje (Domhardt idr., 2019), vendar pa še ni jasno, kako se na spletno izvedbo psiholoških intervencij v primerjavi s tradicionalnimi terapijami v živo odzivajo osebe z visoko izraženim FCR. Na tem področju je potrebno opraviti več raziskav (Lutz idr., 2021; Tauber idr., 2019).

Pomanjkljivosti raziskav na področju preučevanja strahu pred ponovitvijo raka in ideje za nadaljnje raziskave 

Raziskovalci so si sicer enotni, da obstaja kontinuum od normalnega do kliničnega občutka strahu pred ponovitvijo raka. Vendar pa strokovnjaki še vedno niso dosegli konsenza glede natančne opredelitve klinične stopnje FCR (Lebel idr., 2016). Čeprav študije kažejo, da so psihološke intervencije učinkovite pri zmanjševanju simptomov FCR, je to področje še dokaj neraziskano. V prihodnosti bi bilo smiselno preučiti različne vidike uporabe psiholoških intervencij pri obvladovanju strahu pred ponovitvijo bolezni pri onkoloških bolnikih in ozdravljenih posameznikih. Raziskovalci navajajo, da bi se morali v prihodnosti osredotočiti ne le na celostno učinkovitost posameznih pristopov pri obvladovanju FCR, ampak tudi na to, katere komponente posameznega pristopa najbolj vplivajo na spremembe pri zaznavanju strahu pred ponovitvijo raka (Tauber idr., 2019). Prav tako poudarjajo, da je potrebno pri preučevanju učinkovitosti terapevtskega pristopa upoštevati individualne razlike med posamezniki (Fisher in Boswell, 2016). Čeprav se novejše psihoterapije osredotočajo na bolj osebni pristop, raziskovalci še niso natančno preučili vpliva številnih dejavnikov na učinkovitost terapije, kot so čas od postavitve diagnoze raka, stopnja FCR, stopnja oz. tip motnje v kognitivnem delovanju. Prav tako ostaja neznano, kako vključevanje oz. opuščanje določenih vidikov terapije, vpliva na posameznikovo zaznavo FCR (Fardell idr., 2016; Tauber idr., 2019). Menim, da bi bilo v nadaljnjih raziskavah smiselno preučiti tudi, kako se FCR spreminja v napredovanju bolezni pri tistih posameznikih, ki imajo ozdravljivo obliko bolezni, in tistih, ki imajo neozdravljivo obliko raka.

Psihološka obravnava onkoloških bolnikov v praksi

Čeprav na Ljubljanskem onkološkem inštitutu poudarjajo pomen psihoonkološke obravnave kot del celostne obravnave bolnikov z rakom, psihološka ocena ni obvezni del v procesu zdravljenja rakavih obolenj (Škufca Smrdel in Rojec, 2018). Sicer vsi bolniki v procesu zdravljenja raka morda ne potrebujejo dodatne psihološke pomoči, vendar bi bilo smiselno vsake toliko časa oceniti njihovo duševno stanje, da se izognemo njegovemu morebitnemu poslabšanju (Lang-Rollin in Berberich, 2018). Raziskovalci ugotavljajo, da zgodnje odkrivanje duševne stiske pri bolnikih z rakom, omogoča ustrezno ukrepanje in nudenje ustreznih psiholoških ter psihiatričnih intervencij. V eni izmed raziskav, izvedenih na slovenskem vzorcu, so bolniki z rakom poročali o manjši čustveni stiski in višji kvaliteti življenja, kadar so se aktivno spoprijeli z duševno stisko (Žagar, 2011). Idealno bi bilo, da bi bili onkološki bolniki vpleteni v rutinsko psihološko obravnavo, kjer bi lahko preučevali stopnjo FCR in stopnjo zaznanega stresa tekom različnih obdobij napredovanja oz. zdravljenja bolezni (Lang-Rollin in Berberich, 2018). Učinkovito prepoznavanje in obravnavanje duševne stiske pri bolnikih z rakom je ključnega pomena pri izboljšanju kakovosti njihovega življenja. S takšnim pristopom bi lahko hitreje prepoznavali duševno stisko pri bolnikih z rakom in morebiti preprečili razvoj komorbidnih psiholoških simptomov (npr. depresivna in tesnobna motnja).

Zaključek 

Diagnoza raka in proces zdravljenja sta stresna dogodka. Večina onkoloških bolnikov se sooča s strahom pred ponovitvijo raka. V primeru, da FCR ni ustrezno obravnavan, se lahko občutek strahu pred ponovitvijo raka poveča, postane kroničen in negativno vpliva na življenje posameznika. Ker potreba po pomoči ni vedno prepoznana s strani zdravstvenih delavcev, bi bilo smiselno v proces zdravljenja rakavih obolenj vključiti psihološko oceno in na podlagi te oblikovati ustrezno psihološko intervencijo. Čeprav obstaja veliko terapevtskih pristopov, s pomočjo katerih lahko obvladujemo in zmanjšamo občutek FCR (npr. vedenjsko kognitivna terapija, MBSR, MBCT, ACT), bi morali v prihodnosti v sklopu njegove obravnave preučiti, katere komponente določenega pristopa najbolj prispevajo k zmanjšanju omenjenega strahu in oblikovati nove, bolj individualizirane terapevtske intervencije. Ker je obiskovanje terapij dolgotrajen proces, hkrati pa nam primanjkuje kadra in so posamezniki zaradi drugih obveznosti, npr. družine, službe, pogostokrat težko najdejo čas za obiskovanje terapije, je možno, da bo nudenje psihosocialne podpore preko spleta izpodrinilo tradicionalne oblike psihološke pomoči ali pa bo psihološka pomoč potekala v hibridni izvedbi.

Trenutno obdobje velikega znanstvenega razvoja in napredka na področju medicine ter farmacije nam omogočajo, da lahko zdravimo številne bolezni in posledično podaljšamo življenjsko dobo oseb, ki jim še pred nekaj desetletji ni bilo mogoče pomagati. Zavedati pa se moramo, da izboljšano fizično zdravje bolnika še ne pomeni, da bolnik ne doživlja psihološkega distresa. Z ustreznim ozaveščanjem in psihosocialno podporo bomo lahko pripomogli k celostni izboljšavi kvalitete življenja onkoloških bolnikov – ne samo na fizični, temveč tudi na duševni ravni.

Literatura

Arch, J. J. in Mitchell, J. L. (2016). An Acceptance and Commitment Therapy (ACT) group intervention for cancer survivors experiencing anxiety at re‐entry. Psycho‐Oncology, 25(5), 610–615. https://doi.org/10.1002/pon.3890 

Beatty, L., Koczwara, B. in Wade, T. (2016). Evaluating the efficacy of a self-guided Web-based CBT intervention for reducing cancer-distress: A randomised controlled trial. Supportive Care in Cancer, 24(3), 1043–1051. https://doi.org/10.1007/s00520-015-2867-6 

Biegler, K. A., Alejandro Chaoul, M. in Cohen, L. (2009). Cancer, cognitive impairment, and meditation. Acta Oncologica, 48(1), 18–26. https://doi.org/10.1080/02841860802415535

Bishop, S. R. (2002). What do we really know about mindfulness-based stress reduction?. Psychosomatic Medicine, 64(1), 71–83. https://doi.org/10.1097/00006842-200201000-00010 

Dindo, L., Van Liew, J. R. in Arch, J. J. (2017). Acceptance and commitment therapy: a transdiagnostic behavioral intervention for mental health and medical conditions. Neurotherapeutics, 14(3), 546–553.  https://doi.org/10.1007/s13311-017-0521-3 

Doctors Who Help You Get over Fear of Cancer?. (15.7.2018). https://njacoha.com/carcinophobia-doctors-help-get-fear-cancer/

Domhardt, M., Geßlein, H., von Rezori, R. E. in Baumeister, H. (2019). Internet‐and mobile‐based interventions for anxiety disorders: A meta‐analytic review of intervention components. Depression and Anxiety, 36(3), 213–224. https://doi.org/10.1002/da.22860 

Eibl, G., Cruz-Monserrate, Z., Korc, M., Petrov, M. S., Goodarzi, M. O., Fisher, W. E., Habtezion, A., Lugea, A., Pandol, S. J., Hart, P. A. in Andersen, D. K. (2018). Diabetes mellitus and obesity as risk factors for pancreatic cancer. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics, 118(4), 555–567. https://doi.org/10.1016/j.jand.2017.07.005 

Fardell, J. E., Thewes, B., Turner, J., Gilchrist, J., Sharpe, L., Girgis, A. in Butow, P. (2016). Fear of cancer recurrence: A theoretical review and novel cognitive processing formulation. Journal of Cancer Survivorship, 10(4), 663–673. https://doi.org/10.1007/s11764-015-0512-5 

Fisher, A. J. in Boswell, J. F. (2016). Enhancing the personalization of psychotherapy with dynamic assessment and modeling. Assessment, 23(4), 496–506. https://doi.org/10.1177/1073191116638735 

Heathcote, L. C. in Eccleston, C. (2017). Pain and cancer survival: A cognitive-affective model of symptom appraisal and the uncertain threat of disease recurrence. Pain, 158(7), 1187–1191. https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000000872 

Herschbach, P., Book, K., Dinkel, A., Berg, P., Waadt, S., Duran, G., Engst-Hastreiter, U. in Henrich, G. (2010). Evaluation of two group therapies to reduce fear of progression in cancer patients. Supportive Care in Cancer, 18(4), 471–479.  https://doi.org/10.1007/s00520-009-0696-1 

Hulbert‐Williams, N. J., Storey, L. in Wilson, K. G. (2015). Psychological interventions for patients with cancer: Psychological flexibility and the potential utility of acceptance and commitment therapy. European Journal of Cancer Care, 24(1), 15–27. https://doi.org/10.1111/ecc.12223 

Klil-Drori, A. J., Azoulay, L. in Pollak, M. N. (2017). Cancer, obesity, diabetes, and antidiabetic drugs: Is the fog clearing?. Nature Reviews Clinical Oncology, 14(2), 85–99.  https://doi.org/10.1038/nrclinonc.2016.120 

Kurtz, M. E., Kurtz, J. C., Given, C. W. in Given, B. (1995). Relationship of caregiver reactions and depression to cancer patients’ symptoms, functional states and depression—a longitudinal view. Social Science and Medicine, 40(6), 837–846. https://doi.org/10.1016/0277-9536(94)00249-s 

Lang-Rollin, I. in Berberich, G. (2018). Psycho-oncology. Dialogues in Clinical Neuroscience, 20(1), 13–22. https://doi.org/10.31887/dcns.2018.20.1/ilangrollin

Lebel, S., Ozakinci, G., Humphris, G., Mutsaers, B., Thewes, B., Prins, J., Dinkel, A. in Butow, P. (2016). From normal response to clinical problem: Definition and clinical features of fear of cancer recurrence. Supportive Care in Cancer, 24(8), 3265–3268. https://doi.org/10.1007/s00520-016-3272-5 

Lebel, S., Ozakinci, G., Humphris, G., Thewes, B., Prins, J., Dinkel, A. in Butow, P. (2017). Current state and future prospects of research on fear of cancer recurrence. Psycho‐Oncology, 26(4), 424–427. https://doi.org/10.1002/pon.4103 

Lee‐Jones, C., Humphris, G., Dixon, R. in Bebbington Hatcher, M. (1997). Fear of cancer recurrence—a literature review and proposed cognitive formulation to explain exacerbation of recurrence fears. Psycho‐Oncology: Journal of the Psychological, Social and Behavioral Dimensions of Cancer, 6(2), 95–105. https://doi.org/10.1002/(sici)1099-1611(199706)6:2<95::aid-pon250>3.0.co;2-b 

LeMay, K. in Wilson, K. G. (2008). Treatment of existential distress in life threatening illness: a review of manualized interventions. Clinical Psychology Review, 28(3), 472–493. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2007.07.013 

Lengacher, C. A., Shelton, M. M., Reich, R. R., Barta, M. K., Johnson-Mallard, V., Moscoso, M. S., Peterson, C., Ramesar, S., Budhrani, P., Carranza, I., Lucas, J., Jacobsen P. B., Goodman, M. J.in Kip, K. E. (2014). Mindfulness based stress reduction (MBSR (BC)) in breast cancer: Evaluating fear of recurrence (FOR) as a mediator of psychological and physical symptoms in a randomized control trial (RCT). Journal of Behavioral Medicine, 37(2), 185–195. https://doi.org/10.1007/s10865-012-9473-6 

Lutz, W., Edelbluth, S., Deisenhofer, A. K., Delgadillo, J., Moggia, D., Prinz, J. in Schwartz, B. (2021). The impact of switching from face-to-face to remote psychological therapy during the COVID-19 pandemic. Psychotherapy and Psychosomatics, 1–2. https://doi.org/10.1159/000515543 

Mikolasek, M., Berg, J., Witt, C. M. in Barth, J. (2018). Effectiveness of mindfulness-and relaxation-based eHealth interventions for patients with medical conditions: A systematic review and synthesis. International Journal of Behavioral Medicine, 25(1), 1–16. https://doi.org/10.1007/s12529-017-9679-7 

Musial, F., Büssing, A., Heusser, P., Choi, K. E. in Ostermann, T. (2011). Mindfulness-based stress reduction for integrative cancer care–a summary of evidence. Complementary Medicine Research, 18(4), 192–202. https://doi.org/10.1159/000330714 

Park, C. L., Edmondson, D., Fenster, J. R. in Blank, T. O. (2008). Meaning making and psychological adjustment following cancer: The mediating roles of growth, life meaning, and restored just-world beliefs. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76(5), 863–875. https://doi.org/10.1037/a0013348 

Park, S., Sato, Y., Takita, Y., Tamura, N., Ninomiya, A., Kosugi, T., Sado, M., Nakagawa, A., Takahashi, M., Hayashida, T. in Fujisawa, D. (2020). Mindfulness-based cognitive therapy for psychological distress, fear of cancer recurrence, fatigue, spiritual well-being, and quality of life in patients with breast cancer—a randomized controlled trial. Journal of Pain and Symptom Management, 60(2), 381–389. https://doi.org/10.1007/s10865-012-9473-6 

Perlman, D. M., Salomons, T. V., Davidson, R. J. in Lutz, A. (2010). Differential effects on pain intensity and unpleasantness of two meditation practices. Emotion, 10(1), 65–71. https://doi.org/10.1037/a0018440

Reed, S. C., Bell, J. F., Miglioretti, D. L., Nekhlyudov, L., Fairman, N. in Joseph, J. G. (2020). Fear of cancer recurrence and associations with mental health status and individual characteristics among cancer survivors: Findings from a nationally representative sample. Journal of Psychosocial Oncology, 38(2), 125–142. https://doi.org/10.1080/07347332.2019.1649338 

Renzi, C., Kaushal, A., Emery, J., Hamilton, W., Neal, R. D., Rachet, B., Rubin, G., Hardeep, S., Walter F. M., de Wit, N. J. in Lyratzopoulos, G. (2019). Comorbid chronic diseases and cancer diagnosis: Disease-specific effects and underlying mechanisms. Nature Reviews Clinical Oncology, 16(12), 746–761. https://doi.org/10.1038/s41571-019-0249-6 

Sarfati, D., Koczwara, B. in Jackson, C. (2016). The impact of comorbidity on cancer and its treatment. A Cancer Journal for Clinicians, 66(4), 337–350. https://doi.org/10.3322/caac.21342 

Sharpe, L., Curran, L., Butow, P. in Thewes, B. (2018). Fear of cancer recurrence and death anxiety. Psycho‐Oncology, 27(11), 2559–2565. https://doi.org/10.1002/pon.4783

Simard, S. in Savard, J. (2009). Fear of Cancer Recurrence Inventory: Development and initial validation of a multidimensional measure of fear of cancer recurrence. Supportive Care in Cancer, 17(3), 241–251. https://doi.org/10.1007/s00520-008-0444-y 

Simard, S., Thewes, B., Humphris, G., Dixon, M., Hayden, C., Mireskandari, S. in Ozakinci, G. (2013). Fear of cancer recurrence in adult cancer survivors: A systematic review of quantitative studies. Journal of Cancer Survivorship, 7(3), 300–322. https://doi.org/10.1007/s11764-013-0272-z 

Škufca Smrdel, A. C. in Rojec, M. (2018). Psihoonkološka obravnava bolnika z rakom. Onkologija, leto 22(1), 48–50. https://doi:10.25670/oi2018-008on

Škufca Smrdel, A.C. (2007). Psihosocialne razsežnosti rakave bolezni ter kakovost življenja pri bolnikih z rakom. Zdravniški vestnik, 76(12), 827–831. https://www.dlib.si/details/URN:NBN:SI:DOC-LKNQWCZE

Smith, A. B., Costa, D., Galica, J., Lebel, S., Tauber, N., van Helmondt, S. J. in Zachariae, R. (2020). Spotlight on the fear of cancer recurrence inventory (FCRI). Psychology Research and Behavior Management, 13, 1257–1268. https://doi.org/10.2147/prbm.s231577 

Sotelo, J. L., Musselman, D. in Nemeroff, C. (2014). The biology of depression in cancer and the relationship between depression and cancer progression. International Review of Psychiatry, 26(1), 16–30. https://doi.org/10.3109/09540261.2013.875891 

Sun, H., Yang, Y., Zhang, J., Liu, T., Wang, H., Garg, S. in Zhang, B. (2019). Fear of cancer recurrence, anxiety and depressive symptoms in adolescent and young adult cancer patients. Neuropsychiatric Disease and Treatment, 15, 857–865. https://doi.org/10.2147/ndt.s202432 

Tauber, N. M., O’Toole, M. S., Dinkel, A., Galica, J., Humphris, G., Lebel, S., Maheu, C., Ozakinci, G., Prins, J., Sharpe, L., Smith, A. B., Thewes, B., Simard, S. in Zachariae, R. (2019). Effect of psychological intervention on fear of cancer recurrence: A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Oncology, 37(31), 2899–2915. https://doi.org/10.1007/s00520-016-3272-5 

Thewes, B., Butow, P., Bell, M. L., Beith, J., Stuart-Harris, R., Grossi, M., Capp, A. in Dalley, D. (2012a). Fear of cancer recurrence in young women with a history of early-stage breast cancer: a cross-sectional study of prevalence and association with health behaviours. Supportive Care in Cancer, 20(11), 2651–2659. https://doi.org/10.1007/s00520-011-1371-x 

Thewes, B., Butow, P., Zachariae, R., Christensen, S., Simard, S. in Gotay, C. (2012b). Fear of cancer recurrence: A systematic literature review of self‐report measures. Psycho‐Oncology, 21(6), 571–587. https://doi.org/10.1002/pon.2070 

Thewes, B., Lebel, S., Leclair, C. S. in Butow, P. (2016). A qualitative exploration of fear of cancer recurrence (FCR) amongst Australian and Canadian breast cancer survivors. Supportive Care in Cancer, 24(5), 2269–2276. https://doi.org/10.1007/s00520-015-3025-x 

Thewes, B., Zachariae, R., Christensen, S., Nielsen, T. in Butow, P. (2015). The concerns about recurrence questionnaire: Validation of a brief measure of fear of cancer recurrence amongst Danish and Australian breast cancer survivors. Journal of Cancer Survivorship, 9(1), 68–79. https://doi.org/10.1007/s11764-014-0383-1 

Trapnell, P. D. in Campbell, J. D. (1999). Private self-consciousness and the five-factor model of personality: Distinguishing rumination from reflection. Journal of Personality and Social Psychology, 76(2), 284–304. https://doi.org/10.1037/0022-3514.76.2.284

Valderas, J. M., Starfield, B., Sibbald, B., Salisbury, C. in Roland, M. (2009). Defining comorbidity: Implications for understanding health and health services. The Annals of Family Medicine, 7(4), 357–363. https://doi.org/10.1370/afm.983 

van de Wal, M., Thewes, B., Gielissen, M., Speckens, A. in Prins, J. (2017). Efficacy of blended cognitive behavior therapy for high fear of recurrence in breast, prostate, and colorectal cancer survivors: the SWORD study, a randomized controlled trial. Journal of Clinical Oncology, 35(19), 2173–2183. https://doi.org/10.1200/jco.2016.70.5301 

Vickberg, S. M. J. (2003). The Concerns About Recurrence Scale (CARS): a systematic measure of women’s fears about the possibility of breast cancer recurrence. Annals of Behavioral Medicine, 25(1), 16–24. https://doi.org/10.1207/s15324796abm2501_03 

Žagar, T. (2011). Značilnosti spoprijemanja in čustveni problemi v povezavi s kvaliteto življenja na slovenskem vzorcu onkoloških bolnikov. Psihološka obzorja, 20(2), 25–36.

Photo: Kosuke Okude, vir: https://www.instagram.com/okina12/