Placebo in placebo učinek: kako deluje?

Placebo učinek so ljudje uporabljali že od nekdaj, čeprav se niso zavedali pravega pomena tega pojma, vse do danes, ko preučujemo mehanizme učinka. Do placebo učinka pride s sproščanjem določenih živčnih prenašalcev in vzdraženjem v možganih. Po teh poteh deluje tudi mnogo običajnih zdravil, ki delujejo neposredno na ciljni sistem (bolečina, motorika ali imunski sistem) in na bolezen. Uporablja se predvsem v raziskovalne namene za preverjanje učinkovitosti novih zdravil. Veliko vrednost ima kot alternativno zdravljenje, ko pacient nima več druge možnosti.

Zgodovina in začetki uporabe placeba

Placebo predstavlja imitacijo specifičnega zdravljenja, ki pa ne vsebuje dejanskih terapevtskih sestavin (Kienle in Kiene, 1997). Pojem placebo izvira iz latinščine iz glagola ”to please” (lat. ”placere”), kar pomeni ugajati. Prve omembe pojma so se pojavile že v 13. stoletju, in sicer v rimskem cerkvenem besedilu, do leta 1900 pa se je pomen pojma placebo spreminjal, a se ni široko uporabljal (Shapiro, 1960). Od približno 18. stoletja je bil pojem v uporabi kot medicinski termin, ki je označeval dobronamerno prevaro, s katero so zdravniki poskušali prepričati svoje paciente, da jim bo to ”zdravilo” pomagalo pri njihovi neozdravljivi bolezni (Bennett, 2018). Lahko je v obliki tablet, terapije ali cepiva, pogoj je le, da ne vsebuje dejanskih medicinskih učinkov (Sharma, 2021). Njegovo uporabo sicer lahko spremljajo tudi besede, rituali ali simboli, ki sprožijo navidezno delovanje (Zaletel, 2013).

Področje raziskovanja placeba in njegovih učinkov se je začelo razvijati predvsem z delom ”The powerful placebo” avtorja Beecherja iz leta 1955. Beecher (v Kienle in Kiene, 1997) je bil prvi, ki je opisoval učinke placeba pri različnih boleznih. Pri svojih poskusih je prišel do zaključka, da je placebo učinkovit pri kar 35 % pacientov. Kasneje so v njegovem delu našli veliko pomanjkljivosti in napak, vendar je to še vedno pogosto citirano delo, čeprav je podalo rahlo izkrivljeno sliko o učinku placeba (Kienle in Kiene, 1997). Delo Shapira (1960) z naslovom A contribution to a history of the placebo effect predstavlja zgodovinski pregled začetka uporabe placeba in placebo učinka. Avtor sklepa, da so bili vsi pozitivni učinki večine prvih zdravil neke vrste placebo učinki zaradi pomanjkanja znanja o snoveh v tako imenovanih zdravilih. Egipčani so na primer uporabljali razne nenavadne ”zdravilne” snovi, kot so kri plazilcev, krokodilji iztrebki, zobje svinje ipd., zdravilna sredstva, kot so jelenji rogovi, spermalna tekočina žab, kačje meso, pa se najdejo tudi v Hipokratovih zapisih. Takšne primere začetkov placebo učinka vidimo v vseh kulturah skozi zgodovino, ko se jih ljudje še niti niso zavedali, vse do danes.

Nevrobiološka podlaga placebo učinka

Z jemanjem placeba se pri pacientih pojavi placebo učinek. S tem izrazom opisujemo izboljšanje pacientovih simptomov brez dejanske medicinske pomoči. Pojav placebo učinka je odvisen od kompleksnih nevrobioloških mehanizmov in sproščanja živčnih prenašalcev (endokanabinoid, dopamin, oksitocin in vazopresin) (Colloca in Barsky, 2020) ter od vzdraženja v specifičnih delih možganov (prefrontalni korteks, anteriorna insula, rostralni anteriorni cigulatni korteks in amigdala) (Kaptchuk in Miller, 2015). Po istih poteh deluje tudi mnogo običajnih zdravil. Placebo tako deluje direktno na ciljni sistem (bolečina, motorika ali imunski sistem) in na bolezen (na primer artritis ali Parkinsonova bolezen). Od bolezni pa je odvisno, na kater živčni prenašalec se bo odzvala. Če se sprosti npr. dopamin, bo placebo deloval na zdravljenje Parkinsonove bolezni, ne pa tudi na zdravljenje kronične ali akutne bolečine (Colloca in Barsky, 2020). Do sproščanja dopamina prihaja zaradi pacientovega pričakovanja, da je dobil zdravilo, ki mu bo pomagalo. Tak učinek lahko vidimo na primer pri bolnikih s Parkinsonovo boleznijo, pri katerih se je količina dopamina po zaužitju placeba v določenih možganskih predelih kar štirikrat povečala (Kambič-Budkovič, 2018).

Vsako zdravljenje – ne le zdravljenje s placebom – je odvisno od psihološke zaznave posameznika o lastnih simptomih. S svojim umom smo zmožni vplivati tako na svoje duševno kot tudi na fizično stanje (Sharma, 2021), vendar lahko na tak način vplivamo le na stanja, ki se jih zavedamo, torej somatska stanja, ne pa tudi vegetativna kot na primer na količino inzulina v krvi, količino holesterola ali krvnega sladkorja (Kambič-Budkovič, 2018). Učinek nam nudi lajšanje simptomov, ne pa tudi zdravljenja bolezni. Torej je učinek usmerjen predvsem v našo lastno percepcijo o simptomih (Kaptchuk in Miller, 2015). Odvisen je od pozitivnega odnosa in pozitivnih pričakovanj posameznika (Sharma, 2021). Preučevanje placeba in njegovih učinkov je strokovnjakom omogočilo, da so prišli do pomembnih zaključkov o človeškem odzivanju na področju medicine, psihologije in nevroznanosti. Za pojav placebo učinka ni nujno, da je prisotna neka specifična placebo snov. Dovolj je samo naše pričakovanje, pa naj bo to pozitivno ali negativno. Izraz placebo učinek bi lahko zamenjali z izrazom ”učinek pričakovanja” (Colloca, 2018). Pričakovanje je močan faktor, ki deluje na osnovne zaznavne, motorične in notranje homeostatične procese (Benedetti idr., 2005).

Pojav nocebo učinka

Psihosocialni faktorji, ki omogočajo nastanek placebo učinka, lahko povzročijo tudi nasproten učinek – nocebo učinek. Pri njem pacienti privzamejo nove stranske učinke in simptome, ki izhajajo iz tega tretmaja (Kaptchuk in Miller, 2015). Placebo učinki so pozitivni, koristni, v nasprotju s tem pa so nocebo učinki negativni, lahko tudi nevarni in škodljivi. Nocebo učinek ima temelje v evolucijskem razvoju, saj so preživeli večinoma le najbolj pozorni in previdni posamezniki – neugodno počutje je namreč povzročilo umik (Kambič-Budkovič, 2018).

Nocebo učinek se večkrat pojavlja pri bolj anksioznih pacientih ter pacientih, ki so imeli v preteklosti že raznovrstne nepojasnjene simptome ali so trenutno bolj pod stresom (Colloca in Barsky, 2020). Pogosteje se pojavlja tudi pri pacientih, ki jih je zdravnik prej opozoril na te določene neželene stranske učinke ali tistih, ki zelo natančno berejo navodila o uporabi (Kambič-Budkovič, 2018). Primer predstavlja študija, v kateri so bili določeni pacienti obveščeni o stranskem učinku nekega zdravila, drugi pacienti pa ne. Pri obveščenih pacientih se je ta specifičen stranski učinek pojavil kar trikrat pogosteje kot pri neobveščenih pacientih (Kaptchuk in Miller, 2015).

Kambič-Budkovič (2018) opisuje ekstremni primer nocebo učinka – zgodbo profesorja interne medicine. V mesarskem obratu so čez noč delavca pozabili v hladilnici, kjer je običajna temperatura med – 30 °C in – 40 °C. Zjutraj so ga našli zmrznjenega. Kasneje so ugotovili, da je bila hladilnica izklopljena in temperatura ni bila nižja od ledišča. Zaradi prepričanja, da bo zmrznil, so se v delavčevem organizmu sprožili procesi zmrzovanja, zaradi katerih je umrl.

Uporaba placeba

Placebo se uporablja predvsem z namenom, da bi ugotovili učinkovitost dejanskega zdravila. Vse od leta 1950 vsa nova zdravila preizkušajo na način, da jih primerjajo s placebom. Eksperimenti potekajo večinoma tako, da polovica pacientov prejme pravo zdravilo, polovica pa placebo, pri čemer niti pacienti niti zdravniki ne vedo, kdo je dobil eno ali drugo (”dvojno slepa raziskava”). Novo zdravilo gre lahko na trg, če je učinkovitejše od placeba (Kambič-Budkovič, 2018). Placebo se uporablja torej predvsem v farmacevtskih kliničnih raziskavah, najdemo pa ga tudi v bolnišnicah in ambulantnih obravnavah. Kar 45 % nemških splošnih zdravnikov uporablja placebo vsaj enkrat letno s ciljem pomiriti pacienta ali kot dopolnilno terapijo (Tandjung idr., 2014). Z uvedbo placeba v klinična raziskovanja je pridobil tudi novo ime – navidezno zdravljenje oziroma navidezno zdravilo. Prevzel je neko splošno obliko, barvo in vonj, da ga ne moremo ločiti od dejanskega zdravila in ne moremo ločiti dejanskega učinka zdravila od pričakovanj, ki jih imamo do zdravljenja (Colloca, 2018). Placebo učinek je rezultat jemanja placeba in je dejanski pokazatelj psihosocialnega okolja pacienta. S pomočjo tega učinka strokovnjaki preučujejo odnos med pričakovanjem in nevronskimi povezavami v različnih delih možganov (Benedetti idr., 2005).

Pri uporabi placeba, predvsem pri raziskovanju, pa se pojavljajo etične težave. Ali je etično delati raziskavo z uporabo placeba, ko imamo na voljo učinkovito metodo zdravljenja? Tako kontrolna skupina, ki prejme placebo, kot eksperimentalna skupina, ki prejme pravo zdravilo, sta podvrženi istim pogojem (Bennett, 2018). Kontrolni skupini (oziroma tudi placebo skupini), ki trpi za neko boleznijo, lahko tako raziskovalci nenamerno škodujejo, če jim namesto morebitnega zdravila nudijo placebo, dokler ni za njih lahko že prepozno. Problem je tudi v tem, da je zdravnik dolžan obvestiti pacienta o zdravilu in možnih stranskih učinkih, pri uporabi placeba pa to ni mogoče, saj bi uničilo placebo učinek (Tandjung idr., 2014).

Učinek placeba na posameznika

Placebo učinka ne moremo pripisovati neposredno placebo snovem (na primer fiziološka raztopina, tablete sladkorja …), saj te nimajo nobenih zdravilnih lastnosti. Zelo pomembni so tudi psihosocialni faktorji, kot sta na primer počutje in pričakovanje osebe. Placebo na posameznika deluje prek učenja odgovora (klasično pogojevanje). Vzemimo za primer paciente z glavoboli, ki redno jemljejo Aspirin. Če bi jim namesto tega dali placebo, ki izgleda enako kot Aspirin, bi to pri njih sprožilo enak odgovor, kot če bi vzeli pravo zdravilo. Tako lahko prek mehanizma učenja tudi povečujemo placebo učinek. Če na primer pred placebom damo pacientu pravo zdravilo, bo drugič učinek placeba večji, kot bi bil, če bi pacientu placebo dali že prvič (Zaletel, 2013).

Na tem področju obstaja ogromno študij, ki prihajajo do različnih zaključkov. V študiji, opisani v Kaptchuk in Miller (2015), so ugotavljali placebo učinek in učinkovitost zdravila pri pacientih z epizodičnimi migrenami. Dali so jim zdravilo, vendar so ga označili kot placebo, in placebo, ki so ga označili kot zdravilo. Rezultati se niso pomembno razlikovali. V primeru, ko pa je bilo zdravilo tudi pravilno označeno kot zdravilo, se je pojavnost simptomov izboljšala za kar 50 %. V Zaletelovem (2013) prispevku je opisan učinek placeba v kliničnih raziskavah depresije. Pri učinku izboljšanja stanja je za kar polovico učinka odgovoren placebo, četrtina učinka gre dejanskemu zdravilu, preostala četrtina pa spontanemu izboljšanju.

Tudi veliko drugih raziskav bolečine ali psihiatričnih motenj dokazuje, da so učinki placeba podobni resničnemu zdravljenju in približno ena petina odraslih in ena četrtina starostnikov ob jemanju placeba poroča o stranskih učinkih (Colloca in Barsky, 2020). Obstaja pa tudi veliko raziskav, ki placebo učinka pri pacientih niso potrdile. Kienle in Kiene (1997) navajata, da med preučevanjem kar 800 različnih študij o placebu nista našla niti ene zanesljive študije, ki bi dokazovala obstoj placebo učinka.

Kakšen je pomen placeba za pacienta?

V raziskavi Tandjung s sodelavci (2014) so pacienti ocenili pozitivno vlogo placeba pri boleznih, pri katerih ima velik vpliv psihološko stanje. Verjeli so, da placebo predvsem deluje ravno prek psihološkega faktorja, torej če poznajo neke učinke zdravila, jih bodo verjetno tudi občutili. Izkazalo se je, da je učinek placeba odvisen tudi od odnosa med pacientom in zdravnikom, in sicer je učinek večji, če je odnos boljši in bolj zaupljiv. Švicarska študija (Fassler idr., 2011; v Tandjung idr., 2014) je pokazala, da je bila pacientom zelo pomembna dobra obveščenost o placebu, v novozelandski študiji (Chen in Johnson, 2009; v Tandjung idr., 2014) pa so pacienti placebo učinek povezovali z osebnostnimi značilnostmi posameznika. Na splošno pacienti niso imeli problema s terapijo s placebom pri neki lažji težavi, večina pa bi ga bila pripravljena vzeti tudi ob težji bolezni, ko ne bi imeli druge alternative. Zaletel (2013) opisuje, da je pomemben faktor učinkovitega delovanja placeba oz. učinka pričakovanja tudi to, da so pacienti že v neki klinični obravnavi, saj imajo tako zaradi velikega števila pregledov in obravnav večja pričakovanja glede delovanja zdravljenja.

Čeprav so učinki placeba velikokrat označeni za neučinkovite in neresnične, imajo za pacienta lahko ogromno vrednost. Ko nima na voljo več nobene alternative in nobeno zdravilo ne deluje, mu placebo lahko omogoči vsaj nekaj olajšanja trpljenja, kljub temu da deluje le na možgane, ne pa tudi na dejanske simptome. V medicini se placebo tako uporablja kot alternativa za neučinkovito in invazivno zdravljenje (Kaptchuk in Miller, 2015).

Zaključek

Placebo je privlačen tako stroki kot laikom, ker njegovi učinki na posameznikovo obnašanje in izkušnjo predstavljajo neko osnovo za preučevanje notranje kontrole procesov v posamezniku. Raziskovanje placebo učinka je posredno preučevanje tega, kako prepričanja in vrednote vplivajo na procese v možganih, vezane na zaznavanje, čustvovanje ter konec koncev tudi na duševno in fizično zdravje. Placebo je bil zaznan kot koristen in učinkovit ter se tudi splošno uporablja predvsem pri depresiji, motnjah spanja, anksioznosti zaradi menopavze in bolečini (Sharma, 2021).

Literatura

Benedetti, F., Mayberg, H. S., Wager, T. D., Stohler, C. S. in Zubieta, J. K. (2005). Neurobiological mechanisms of the placebo effect. The Journal of Neuroscience, 25(45), 10390–10402.

Bennett, G. J. (2018). Does the word “placebo” evoke a placebo response? Pain, 159(10), 1928–1931.

Colloca, L. (2018). Responses to the sham treatment vs expectancy effects. Pain, 159(10), 1905.

Colloca, L. in Barsky, A. J. (2020). Placebo and Nocebo Effects. New England Journal of Medicine, 382(6), 554–561.

Kambič-Budkovič, M. (2018). Verjeti in ozdraveti – učinek placeba. Koledar Mohorjeve družbe v Celovcu, 81–87.

Kaptchuk, T. in Miller, F. (2015). Placebo effects in medicine. The New England Journal of Medicine, 373(1), 8–9.

Kienle, G. S. in Kiene, H. (1997). The powerful placebo effect: Fact or fiction? Journal of Clinical Epidemiology, 50(12), 1311–1318.

Shapiro, A. K. (1960). A contribution to a history of the placebo effect. Behavioral Science, 5(2), 109–135.

Sharma, P. (2021). The neuroscience behind the mechanism of placebos: Placebo effect. Journal of Pharmaceutical Research International, 33(19), 39–45.

Tandjung, R., Tang, H., Fässler, M., Huber, C. A., Rosemann, T., Fent, R. in Badertscher, N. (2014). The patient’s perspective of placebo use in daily practice: a qualitative study. Swiss Medical Weekly, 144, 1–6.

Zaletel, M. (2013). Učinek placeba. Visceralna bolečina in funkcionalni bolečinski sindromi, 59–86.

Photo: Alan Schaller