Psihoanalitična perspektiva pri motnjah hranjenja: Odnos med jazom in nadjazom pri pacientih z anoreksijo nervozo

Anoreksija nervoza (v nadaljevanju anoreksija) je ena izmed duševnih motenj, ki jih je najtežje zdraviti, saj ima biološke, psihološke in sociokulturne vzroke, pogosto pa se pojavlja skupaj z drugimi motnjami, npr. depresijo, motnjo odvisnosti ali anksioznostjo. Posamezniki z anoreksijo v svoje telo ne vnašajo dovolj kalorij, saj je pri njih pogosto prisoten močan strah pred tem, da bi pridobili na teži ali se zredili, kar vodi do zelo nizke telesne mase. Njihova  samozavest in samospoštovanje temeljita na zaznavanju lastne oblike telesa in telesne teže. Nekoliko drugačna motnja hranjenja pa je bulimija nervoza, pri kateri gre za izmenjajoča obdobja prenajedanja in kompenzatornega vedenja, npr. bruhanja ali uporabo odvajal (National Association of Anorexia and Associated Disorders, 2020). Motnje hranjenja se v povprečju pogosteje pojavljajo pri ženskah, čeprav jih imajo tudi nekateri moški (Striegel-Moore idr., 2009).

Najpogosteje se za zdravljenje anoreksije priporoča kognitivno vedenjska terapija, dialektična vedenjska terapija ali družinska psihoterapija. Zdravljenje anoreksije je lahko kompleksno zaradi več dejavnikov, med drugim zaradi samouničevalnih nagnjenj pacienta, nasprotovanja zdravljenju in kontratransferja pri kliničnih psihologih (Birksted-Breen, 1989). Psihoanalitično orientirani terapevti velikokrat zavrnejo paciente z anoreksijo, misleč da jim s svojo smerjo psihoterapije ne morejo pomagati (Teusch, 2015). V prispevku sem preverila, kako nastanek in vzroke anoreksije razlaga psihoanalitična smer ter kako bi s pomočjo psihoanalize lahko pristopili k zdravljenju anoreksije. Uporabljala bom moško slovnično obliko, ki pa se nanaša tako na ženske kot na moške.

Odnos med jazom in nadjazom

Zgodnja psihoanalitična literatura je opisala regresijo v oralni fazi, ki se kaže v prenajedanju in bruhanju ali strogemu stradanju, kar so najbolj prepoznavni simptomi motenj hranjenja (Teusch, 2015). Lind (1989) je predlagal, da je pomemben vzrok in dejavnik vzdrževanja anoreksije pri pacientih patološki odnos med jazom in nadjazom. Za psihoanalitično dojemanje vzrokov anoreksije je pomembno razumevanje Freudovega pojmovanja strukture duševnosti in osebnosti.  Freud je človekovo duševnost razdelil na tri pomembne dele: ono, jaz in nadjaz. Ono je primitivni del duševnosti, ki deluje na podlagi nagonov po spolnosti in agresivnosti. Nadjaz predstavlja moralno zavest ter pravila, jaz pa je del, ki povezuje zahteve onega in nadjaza (Žvelc, Možina in Bohak, 2011).

Freud (1924, v Teusch, 2015) je opisal patološke spremembe v zgodnjem konceptu jaza, npr. zaradi ponavljajočih napak staršev, izgube pomembnega zgodnjega odnosa ali travme. Pride lahko do razcepljanja jaza, pri čemer se med jazom in nadjazom pojavi sadomazohistično razmerje, ki pogosto ostane nezavedno. V tem primeru sadistični nadjaz napade jaz in ga prisili k podreditvi in samokaznovanju, ki se odraža v stradanju. Nadjaz je v literaturi pogosto opisan kot t. i. glas anoreksije (Teusch, 2015). Izjemno strog nadjaz se lahko kaže v samouničujočih vedenjih, kompulzivnem perfekcionizmu in močnem občutku neučinkovitosti in vsemogočnosti (Lind, 1989).

Če uničujoč nadjaz prevzame celotno zavest posameznika, bo jaz zelo verjetno postal suicidalen (Freud, 1923, v Teusch, 2015). S tem je povezana tudi visoka smrtnost pri anoreksiji, ki znaša med 5 in 10 %, pacienti z motnjo hranjenja pa lahko umrejo zaradi samomora ali zdravstvenih zapletov (National Association of Anorexia and Associated Disorders, 2020). R. Teusch (2015) meni, da je prenajedanje in bruhanje ter samouničujoče stradanje nezavedna oblika samomorilnega vedenja, ki ga narekuje strog nadjaz.

Za razumevanje anoreksije in vzdrževanja motnje hranjenja pa ima velik pomen tudi ideal jaza, ki se ustvari, ko se v zgodnjih medosebnih odnosih pojavi preveč frustracije, deprivacije ali pomanjkanje sočustvovanja. Ideal jaza postane nov idealizirani standard, ki služi temu, da se jaz z njim primerja in vrednoti (Freud, 1914, v Teusch, 2015). Primer ideala jaza je npr. izjemno vitko telo brez oblin. Pričakovanja, ki jih pacient z anoreksijo goji do sebe, so torej dokaz nedosegljivega ideala jaza, ki se kažejo kot pretirano hujšanje in perfekcionizem (Teusch, 2015).

Ko se pacient z motnjo hranjenja zdravi v bolnišnici, mu zdravstveno osebje nadomesti nadjaz s tem, da zahteva pridobivanje na teži. Ko so pacienti odpuščeni, pa se lahko spet srečajo z nadjazom (glasom anoreksije), ki zahteva izgubo teže. Mazohističen jaz se podredi nadjazu in sprejme trpljenje. Izgubljanje kilogramov je način, na katerega pacient ponovno doseže nadzor nad sabo, zmanjša občutke krivde zaradi pridobivanja na teži ter se izogne sramu ob neuspelem poskusu sledenja idealnemu standardu vitkosti (Teusch, 2015).

Pomen zgodnjih izkušenj

Psihoanalitiki so se pri razlaganju vzrokov anoreksije osredotočili na nefunkcionalen pojem sebstva, ki so ga ocenjevali kot produkt kronične motenosti v odnosu med staršem in otrokom (Teusch, 2015). Jaz lahko postane razdvojen, če pride do zgodnje izgube starša oziroma pomembne osebe. To izgubo posameznik potlači in je posledično ne predela, zanjo ne žaluje (Freud, 1924, v Teusch, 2015). Izgubi pomembnega odnosa ali izgubi, ki je posledica ločitve v mladostništvu ali odraslosti, lahko sledi anoreksija (Teusch, 2015). Nekateri pacienti z anoreksijo poročajo o spolnem ali fizičnem nasilju in zanemarjanju (Bromberg, 2001, v Teusch, 2015), kar je primer čustvene izgube.

Tisti pacienti z motnjami hranjenja, ki niso bili žrtev nasilja, zanemarjanja ali niso utrpeli izgube pomembne osebe oziroma odnosa, so pogosto odraščali v družini, kjer so starši otrokom izkazovali premalo empatije in so bili nepozorni na njihova čustva in potrebe. Kljub temu da so ti pacienti velikokrat v boljšem stanju in boljše funkcionirajo, pa so pogosto nezmožni potolažiti sami sebe ali sprejeti tolažbo od drugih. S stradanjem zatrejo svoje potrebe in boleča čustva (Teusch, 2015). O takem primeru je poročala tudi M. Brady (2011). Mladostnico z anoreksijo, ki ji je nudila psihoterapijo s psihoanalitičnimi elementi, so starši vzgajali v permisivnem starševskem slogu, hčerki niso postavljali mej, je usmerjali ali ji svetovali. Zaradi permisivne vzgoje je ločnica med staršem in otrokom zabrisana. V opisanem primeru se je mladostnica počutila nerazdružljivo povezana z mamo, sebe pa je opisovala kot nevidno. Posledično je svoje potrebe zaznavala kot nepomembne, kar je negativno vplivalo na razvoj identitete in sebstva. Željo po nevidnosti odseva tudi anoreksično telo mladostnice, ki priča o zatiranju lastnih potreb, npr. potreb po hranjenju. Paradoksalno lahko motnja hranjenja mladostnico prvič naredi vidno pred starši, npr. ko ti ugotovijo, da ima hude čustvene probleme, ki jih rešuje s prenajedanjem oziroma stradanjem (Brady, 2011).

Zdravljenje anoreksije s psihoanalitičnimi metodami

Odnos med jazom in nadjazom je lahko pogosto tudi vzrok nasprotovanja zdravljenju in slabega rezultata zdravljenja. V najhujših primerih anoreksije postane nadjaz povsem neprepoznaven in je tako pogosto zamenjan za pacientov jaz tako s strani posameznika kot tudi terapevta (Lind, 1989). Zaradi težav v odnosu med nadjazom in jazom je pomembno, da analitik v psihoanalizi pacientu pomaga opaziti in identificirati uničujoč nadjaz. Če je psihoanaliza uspešna, postane analitik bolj neškodljiva oblika nadjaza za pacienta (Teusch, 2015).

Cilj psihoanalize v primeru motenj hranjenja je zmanjšanje uničujoče moči nadjaza in opolnomočenje šibkega ter podredljivega jaza. To lahko storimo s potrditvijo pacientovih potreb, čustev in želja ter ga spodbujamo v vedenjih, ki vodijo do izboljšanja lastnega zdravja. Ker se pri mnogih pacientih pojavita krivda in sram, jim je treba zagotoviti, da za svojo bolezen niso krivi sami, da si zaslužijo biti zdravi in da jim ni treba  trpeti (kar izhaja iz samouničujočega jaza). Pacientu pokažemo, da smo opazili njegova samopoškodovalna vedenja, ki se kažejo v prehranjevalnih navadah, in da nas zanje skrbi (Teusch, 2015).

Kadish (2016) dodaja, da imajo pacienti z anoreksijo, navkljub inteligentnosti in dobrim akademskim rezultatom, ogromne težave s sprejemanjem sebe in svojih čustev. Velikokrat anoreksijo tudi zanikajo ali pa je ne jemljejo resno, kar imenujemo la belle indifference (Boris, 1984), saj zdravstvene skrbi drugih glede sebe prezrejo, zavrnejo ali se nanje odzovejo obrambno. V terapijo moramo zato vedno vnašati sočustvovanje in skrb, ne pa frustracije in nepotrpežljivosti. Pacientu pomagamo identificirati glas nadjaza v njihovi zavesti in razumeti odnos med jazom ter nadjazom, ki je lahko posledica zavestne ali nezavedne čustvene bolečine. V procesu psihoanalize delamo na tem, da pacient ta krut glas prepozna in ga loči od zdravih potreb jaza (Teusch, 2015).

Ker so pacienti z anoreksijo velikokrat še mladostniki (najpogosteje se anoreksija pojavi med 15. in 19. letom), je družinska terapija lahko zelo primeren dodatek klasičnemu psihoanalitičnemu zdravljenju. Pred družinsko terapijo je priporočljivo, da imamo s pacientom vsaj eno ali dve srečanji, da ga nekoliko spoznamo in začnemo graditi terapevtsko alianso. Na začetku je energijo smiselno usmeriti v zaupni terapevtski odnos, saj je po psihoanalitični teoriji terapevtska aliansa pomembna pomoč pri zdravljenju, poleg tega pa velja kot metoda ozdravljanja (Kadish, 2016). O uspešnosti kombiniranja družinske terapije z individualno psihoanalitično terapijo pri zdravljenju anoreksije poročajo tudi Dare in sodelavci (2001).

Ob upoštevanju elementov iz psihoanalize pa Kadish (2016) priporoča, da v primerih smrtne ogroženosti zaradi anoreksije terapevt namesto da prevzame odmaknjeno psihoterapevtsko vlogo, značilno za psihoanalizo, raje ubere manj klasični pristop psihoedukacije. Tako se bolj aktivno vključi v psihoterapevtski proces ter pacienta najprej izobrazi o njegovi duševni bolezni. Abstinenčna vloga psihoanalitika (torej poudarek na prostem asociiranju klienta, ki naj ga psihoanalitik spremlja z molkom) je lahko namreč v zgodnjih fazah nekoliko preveč permisivna za pacientove samodestruktivne impulze.

Zaključek

Glede na prebrano menim, da  ima lahko psihoanalitični pristop k terapevtskemu zdravljenju anoreksije mnoge prednosti pred drugimi psihoterapevtskimi tehnikami, saj je znano, da se vzroki za anoreksijo velikokrat najdejo v preteklosti (Teusch, 2015), kar pomeni, da je lahko kognitivno-vedenjska terapija manj uspešna. Pacienti morajo za ozdravljanje namreč osmisliti in premagati težave iz preteklosti, vedenjsko-kognitivna terapija pa se osredotoča na sedanji trenutek (Žvelc, Možina in Mohak, 2011). V raziskavi, v kateri so primerjali učinke zdravljenja anoreksije z vedenjsko-kognitivno terapijo z elementi psihoanalize, družinsko psihoterapijo in psihoanalitično terapijo, sta se kot najbolj uspešni pokazali družinska psihoterapija in psihoanalitična terapija (Dare idr., 2001).

Eden izmed temeljnih vidikov psihoanalize je prenos iz preteklosti, v kateri je prišlo do travme in potlačitve, in poudarjanje zgodnjih faz pri oblikovanju osebnosti, kar se smiselno povezuje z možnimi vzroki anoreksije. Psihoterapevti, ki obravnavajo paciente z anoreksijo in drugimi motnjami hranjenja, bi tako lahko prevzeli določene tehnike in metode iz psihoanalize in tako bolj učinkovito obravnavali paciente. Pri tem bi morali pozornost namenjati identifikaciji uničujočega glasu nadjaza in pacientu pomagati oddaljiti se od njega ter ponovno najti zdravi jaz.

Literatura:

Birksted-Breen, D. (1989). Working with an anorexic patient. International Journal of Psycho-Analysis, 70, 30–40.

Boris, H. N. (1984). The problem of anorexia nervosa. International Journal of Psychoanalysis, 65, 315–322.

Brady, M. T. (2011). Invisibility and insubstantiality in an anorexic adolescent: Phenomenology and dynamics. Journal of Child Psychotherapy, 37(1), 3­–15.

Dare, C., Eisler, I., Russell, G., Treasure, J. in Dodge, L. (2001). Psychological therapies for adults with anorexia nervosa. British Journal of Psychiatry, 178(03), 216–221

Kadish, Y. (2016). From knowing to discovering: Some suggestions for work with anorexic patients. Journal of Infant, Child, and Adolescent Psychotherapy, 15(4), 298–308.

Lind, L. (1989). Segregation of the ego and intra-psychic projection as a defence against super-ego anxiety. The Scandinavian Psychoanalytic Review, 12, 58 –77.

National Association of Anorexia and Associated Disorder. (2020). General Information. Dostopno na URL naslovu: www.anad.org

Striegel-Moore, R. H., Rosselli, F., Perrin, N., DeBar, L., Wilson, G. T., May, A. in Kraemer, H. C. (2009). Gender differences in the prevalence of eating disorder symptoms. International Journal of Eating Disorders, 42(5), 471–474.

Teusch, R. K. (2015). Sadomasochistic relations between ego and superego in anorexic patients. Psychoanalitic Psychology, 32(1), 191–212.

Žvelc, M., Možina, M. in Bohak, J. (2011). Psihoterapija. Ljubljana: Založba IPSA.

Fotografija je delo fotografa in umetnika Hansa Brederja