Deinstitucionalizacija: svoboda je terapevtska
Totalne ustanove spremljajo zahodni svet že od velikega zapiranja v 17. stoletju, ko so revne, deviantne in nore ljudi množično zapirali v splošne špitale z namenom kaznovanja brezdelnežev (Foucault, 1998). Deinstitucionalizacijo v splošnem povezujemo z odpravo velikih represivnih ustanov. Na eni strani jo razumemo kot proces preseljevanja ljudi iz ustanov in njihovega vključevanja v skupnost, zmanjševanje števila hospitalizacij in časa, preživetega v instituciji; na drugi pa kot družbeno gibanje, ki je k temu premiku prispevalo (Flaker, 1998). Flego, Sorta in Orel (2012) pa opozarjajo, da deinstitucionalizacija ni le prizadevanje za vključevanje ljudi v skupnost – prvi korak je predvsem preoblikovanje in sprememba razmerja moči med institucijo in stanovalci ter ukinitev prisilnih sredstev, kot so varovanje s pasovi ali omejitev gibanja znotraj enega prostora. Začetke deinstitucionalizacije na področju duševnega zdravja lahko uvrstimo predvsem v 60. leta prejšnjega stoletja, čeprav so manj vidni procesi, ki so pomembno prispevali k spremembam institucionalne oskrbe, potekali že nekoliko prej.
Poglejmo nekoliko manj vidne procese na področju duševnega zdravja, ki so počasi vodili do vidnejših sprememb na področju deinstitucionalne zakonodaje oziroma do množičnega odpiranja. Problematika zapiranja se je začela naslavljati hkrati z razvojem psihiatrije v prvi polovici 19. stoletja, ko je Francoz Philippe Pinel pacientom snel okove in uvedel bolj moralno obravnavo (Foucault, 1998). Vzorec zapiranja je zaradi uveljavitve psihiatrije kot prostora, tehnologije in stroke vendarle nadvladal. Drugačno razmišljanje o vlogi psihiatričnih azilov je povzročila druga svetovna vojna, zaradi katere psihiatrija več ni bila vezana zgolj na ustanovo. Rekrutacija in obravnava vojakov sta psihiatriji omogočili, da je prvič delala na terenu, z neetiketiranim prebivalstvom in v svoje delo vključevala tudi druge strokovnjake – psihologe, socialne delavce. Zaradi pomanjkanja kapacitet za zdravljenje ranjenih vojakov so morali npr. v Angliji bolnike iz duševnih bolnišnic odpustiti. Izkazalo se je, da so se v skupnost dobro vključili, njihova raven agresivnosti se ni povečala (Ramon, 1985). Vpeljevanje zdravil v 50. letih prejšnjega stoletja je nedvomno povezano z deinstitucionalnimi gibanji. Zaradi zdravil osebam ni bilo treba ostajati v ustanovah, lahko so se zdravili doma, pri čemer je izključna pravica predpisovanja še vedno ohranjala medicinsko moč.
Prvi žvižgači, ki so javnost presunili z zgodbami o stanju znotraj psihiatričnih ustanov, so se pojavili po drugi svetovni vojni (npr. Kačje brezno in Let nad kukavičjim gnezdom), v 60. letih so izšla tudi prva znanstvena dela, ki so javnost spodbudila k premisleku o etičnosti in učinkovitosti totalnih ustanov (npr. Goffmanovi Azili ali Foucaultova Zgodovina norosti). Kot odziv na spoznanje, da ima psihiatrično zdravljenje več škodljivih posledic kot pozitivnih učinkov, in kot nasprotovanje uporabi represivnih tehnik zdravljenja, kot sta lobotomija in elektrokonvulzivna terapija, se je v 60. začelo antipsihiatrično gibanje oziroma alternativna psihiatrija (Burns, 2006). Njihove radikalne zahteve so se nanašale na odpravo azila, temeljito preoblikovanje odnosa moči med strokovnjaki in uporabniki, paradigmatsko spremembo obravnave ljudi z duševnimi težavami iz medicinske v socialno in fenomenološko ter družbeno prevrednotenje norosti. Antipsihiatrično gibanje je povzročilo predvsem razkritje institucionalnih skrivnosti in porajalo dvome o dobronamernosti psihiatrov (Castel, 1981; v Flaker, 1998), sicer pa z izjemo Italije ni pomembno vplivalo na organizacijo in moč psihiatrije.
Prelomnica na področju deinstitucionalizacije je bila za posamezno državo sprememba v zakonodaji. ZDA so bile prve, ki so leta 1963 uzakonile prenos skrbi z institucije na skupnost s Community Mental Health Act. S to potezo so omogočili javno financiranje skupnostnih oblik oskrbe, ki naj bi sčasoma nadomestile državne bolnišnice. Od 2000 načrtovanih centrov za mentalno zdravje so jih ustanovili 600 (Flaker, 1998). V njih so se lahko uporabniki zdravili, hkrati pa živeli doma in bili zaposleni. Kmalu so tudi v ostalih razvitih državah zahodnega sveta sprejeli podobno zakonodajo ali politiko odpiranja vrat azilov. Ponekod so se odpiranja lotili bolj konsistentno – še posebej v Angliji in Italiji, uspešni so bili tudi v skandinavskih državah.
Vzemimo za primer italijansko izkušnjo, kjer so deinstitucionalizacijo izpeljali najbolj dosledno. V Trstu se je zgodil popolni psihiatrični preobrat, ki je vplival na izpeljavo najradikalnejše spremembe v zakonodaji. Ključna oseba te zgodbe je Franco Basaglia, karizmatični in inteligentni psihiater, ki je do leta 1970 zasedal mesto direktorja azila v Gorici, nato pa do leta 1979 enak položaj v Trstu (Foot, 2014). Kaj hitro je ugotovil, da je delovanje azila v Gorici moralno na dnu, razmere bivanja so bile neznosne, način dela zastarel, posamezniki so tam bivali tudi do 20 ali 40 let (Flaker, 1998). Vpeljal je mnoge reforme, značilne za demokratično psihiatrijo – odpravil je metode omejevanja, omejil uporabo elektrokonvulzivne terapije, odprl oddelke in podrl ograje, vse skupaj pa podprl z ustanovitvijo terapevtskih skupnosti in politiko odprtih vrat. Eksperiment v Gorici je naletel na odpor s strani lokalnih oblasti, a je služil kot pilotna raziskava, na podlagi katere je kasneje v Trstu do leta 1980 dosegel postopno izpraznjenje psihiatrične bolnišnice sv. Ivana. To je dosegel predvsem s spremembo formalnega in pravnega statusa pacientov (odslej so bili gostje, nameščeni na oddelkih, ki so ustrezali njihovi teritorialni pripadnosti, ne pa tipu diagnoze) pa tudi z opremljanjem gostov s pogodbeno močjo (z denarjem, statusom, prebivališčem, delom). V reformo so bili vključeni tudi študenti, umetniki in prostovoljci, zaradi česar se je vse skupaj prelevilo v javni dogodek. Stanovalcem je bila podeljena možnost izbire med bivanjem v bolnišnici in svobodo; seveda so izbrali slednjo. Tako je nastala potreba po ustvarjanju služb, ki bodo podpirale varovance pri življenju v skupnosti. Take postinstitucionalne službe, ki so v Italiji prisotne še danes, so skupnostni centri za mentalno zdravje, psihiatrični oddelek v splošni bolnišnici, delovne zadruge, stanovanjske skupine in skupnostni izobraževalno-kulturni center (Flaker, 1998). Predvsem po zaslugi Basaglie je bil v Italiji leta 1978 izglasovan znameniti Zakon 180, ki je prepovedal prisilne hospitalizacije in ostale prisilne ukrepe ter zapovedal zapiranje psihiatričnih bolnišnic, ki jih je nadomestil s skupnostnimi službami. Implementacija zakona se je zaključila leta 1998, večina psihiatričnih bolnišnic pa je danes zapuščenih ali pa služijo kot muzeji, šole, univerze, bivalni prostori in parki (Foot, 2014).
In kako odprti smo v Sloveniji? Flaker (2012) šteje za začetek deinstitucionalizacije in za temelj sodobnega socialnega dela in socialne pedagogike eksperiment v Logatcu leta 1967, ko so se v vzgojnem zavodu lotili vpeljevanja bolj permisivne vzgoje in demokratičnih odnosov. To je bil povod za prvo antiinstitucionalno gibanje v Rakitni leta 1976, prva artikulacija deinstitucionalnih zahtev pa je nastala z ustanovitvijo Odbora za družbeno zaščito norosti leta 1988. Približno štiri leta kasneje je bila ustanovljena prva stanovanjska skupina, sledile so preselitve stanovalcev socialnovarstvenih zavodov. Preselitve so se nekje na polovici ustavile, saj nismo imeli ustreznega nacionalnega programa, pravnih okvirov in osebe, ki bi proces usmerjala in usklajevala. Navdihujoč in pogumen je bil Iz-hod, skoraj 700-kilometrski pohod po totalnih ustanovah, ki so se ga pred šestimi leti udeležili stanovalci socialnovarstvenih ustanov, strokovni delavci in študenti (Rafaelič, 2012). Rdeča nit pohoda je bila predvsem obsojanje totalnih ustanov, njihovo zaprtje in vzpostavitev skupnostnih služb. Veliko ustanov je njihov obisk zavrnilo, a učinki akcije so bili pozitivni – udeleženci so dosegli preselitev štirih stanovalcev iz zavoda Hrastovec.
Ocene števila institucionalnih namestitev v Sloveniji so različne. Flaker (2011) je ugotovil, da je število prejemnikov dolgotrajne oskrbe nekaj več kot 50.000, od tega jih 40 % živi v socialnih zavodih. Slovenija je tako ena od najbolj institucionaliziranih držav na svetu, ki več kot tri četrtine nacionalnih sredstev namenja zgolj institucionalni oskrbi. Kot vse kaže, pa bomo tudi mi morali narediti pomemben korak v smeri deinstitucionalizacije, saj Resolucija o nacionalnem programu socialnega varstva do leta 2020 zapoveduje preselitev 50 % oseb iz institucionalne v skupnostno oskrbo (Ur. l. RS, št. 39/2013). Kako uspešni bomo pri tem, je odvisno od tega, koliko se bodo vodilni zavzemali za pravice ljudi v institucionalnih oskrbah in ali bo dobičkonosnost raznih zavodov še naprej meglila njihov pogled. Tržaška izkušnja je pokazala, da je življenje brez psihiatričnih bolnišnic in varovalnih ukrepov mogoče. Ljudje, ki bi naj bili nevarni zase ali za druge, lahko s podporo skupnostnih služb mirno živijo tudi doma, na svobodi.
Viri
Burns, T. (2006). Psychiatry: A Very Short Introduction. Oxford: Oxford University Press.
Flaker, V. (1998). Odpiranje norosti. Vzpon in padec totalnih ustanov. Ljubljana: Založba /*cf.
Flaker, V. (2012). Kratka zgodovina dezinstitucionalizacije v Sloveniji. Časopis za kritiko znanosti, 39/40(250), 13–30.
Foot, J. (2014). Franco Basaglia and the Radical Psychiatry Movement in Italy, 1961-78. Crit Radic Soc Work, 2(2), 235–249.
Foucault, M. (1998). Zgodovina norosti v času klasicizma. Ljubljana: Založba /*cf.
Rafaelič, A. (2012). Sedemsto kilometrov je veliko, a ne dovolj. Časopis za kritiko znanosti, 39/40(250), 165–176.
Ramon, S. (1985). Psychiatry in Britain. London: Croom Helm.
Resolucija o nacionalnem programu socialnega varstva za obdobje 2013–2020 (2013). Uradni list RS, št. 39. Pridobljeno 28. 3. 2016 s spletne strani
